TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

12-01-2023 6204055005540002 RONI 10-05-1954

12-01-2023 6204051007630003 MARTIN 10-07-1963
12-01-2023 6204056907720001 YULIANTI LANTIH 29-07-1972
12-01-2023 6204055505810001 SUMIATI 15-05-1981
12-01-2023 6204054305610001 BABOT 03-05-1961
12-01-2023 6204050407620005 SANGHAI 04-07-1962
12-01-2023 6204050411910000 FRISKA LELUKU 04-11-1993
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PENDIDIKAN PERKAWINAN

TIDAK TAMAT SD IRT JANDA/DUDA

TIDAK TAMAT SD PETANI JANDA/DUDA
S1 PNS MENIKAH
SD/SLTP IRT MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA
TIDAK TAMAT SD PETANI JANDA/DUDA
SLTA PETANI MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK

YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 99
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

90 154 60.00 70
74 150 48 50
80 149 65.00 65
90 145 58 60
75 154 60 79
90 158 64 75
70 162 60 63
 DIAGNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF
 FORM UBM

MERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

SADANIS
 2.0 PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

13-02-2023 6204055005540002 RONI 10-05-1954

13-02-2023 6204051007630003 MARTIN 10-07-1963
13-02-2023 6204056907720001 YULIANTI LANTIH 29-07-1972
13-02-2023 6204055505810001 SUMIATI 15-05-1981
13-02-2023 6204054305610001 BABOT 03-05-1961
13-02-2023 6204050407620005 SANGHAI 04-07-1962
13-02-2023 62040562089800001 JENDRA GUSTINA 8/22/1998
13-02-2023 62040544088300001 DANG MIATI 8/4/1983
13-02-2023 62040504119100002 FRISKA LELUKU 11/4/1991
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA TIDAK TAMAT SD
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA TIDAK TAMAT SD
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA S1
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA SD/SLTP
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA SD/SLTP
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA TIDAK TAMAT SD
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA SLTA
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA TIDAK TAMAT SD
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan BINTANG ARA SLTA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

PERKAWINAN

IRT JANDA/DUDA
PETANI JANDA/DUDA
PNS MENIKAH
IRT MENIKAH
LAINNYA JANDA/DUDA
PETANI JANDA/DUDA
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POL
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL BADAN(CM)
GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142 90 154
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118 74 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145 90 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112 75 154
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145 90 158
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 99 70 162
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 75 158
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 101 80 162.00
IMT DIAGNOSIS
LINGKAR PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
BERAT BADAN (KG) PERUT(CM) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

60.00 70 HIPERTENSI
48 50
65.00 65
58 60 HIPERTENSI
60 79
64 75 HIPERTENSI
60 63
57 50
70 46.00
GNOSIS
KONSELING, GANGGUAN PENGLIH
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN
RAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR
HASIL IVA HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

RUJUK UBM KONDISI

 2.0 PUSKESMAS
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PA
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PEMERIKSAAN* PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
13-02-2023 6204051503590008 MARIATI 15-03-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SD/SLTP PETANI MENIKAH

13-02-2023 6204054904520001 KUHE 09-04-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SD/SLTP PETANI MENIKAH

13-02-2023 620405040454002 BAMBANG 04-04-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SLTA PETANI MENIKAH

13-02-2023 6204050101350001 HADIS H 01-01-1935 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SD/SLTP PETANI MENIKAH

13-02-2023 6204054107531014 KARTIANA 11-07-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SD/SLTP PETANI MENIKAH

13-02-2023 6204051107510003 RASNAH 11-07-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SD/SLTP PETANI MENIKAH

13-02-2023 6204054707650001 Supiah 17-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SD/SLTP PETANI MENIKAH

13-02-2023 6204050808450001 Marluntum 08-08-1945 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan NGURIT SD/SLTP PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS KONSUMSI TINGGI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN ALKOHOL BADAN(CM)
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80 151 45

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70 139 45

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90 80 161 50

Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 160 90 164 52

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70 151 46

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70 156 34

Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 160 80 165 43

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80 139 49

 DIAGNOSIS GANGGUAN INDERA
LINGKAR KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
73 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

60 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

75 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

80 TIDAK TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

75 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

72 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

60 TIDAK TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

70 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK HASIL TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL IVA LANJUT IVA
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF SADANIS SADANIS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK