Nama :

RUMAH SAKIT No RM :
Tgl Lahir :
BAKTI KARS
Tempelkan label identitas pasien

FORM PRA ADMISI

NILAI DAN KEYAKINAN

r Pasien tidak mau pulang hari Sabtu, atau hari tertentu
r Pasien vegetarian
r Pasien tidak bisa makan makanan tertentu ………………………………………….
r Pasien menolak dilakukan transfusi darah
r Pasien menolak obat dengan kecurigaan mengandung unsur babi
r Kepada bayi baru lahir tidak dilakukan imunisasi
r Pasien menolak dilakukan asuhan oleh laki-laki/perempuan
r Pasien menolak dilakukan tindakan pada hari tertentu ……………….
r Pasien menolak dirawat dalam kamar dengan angka ………………….
r Ibu pasca melahirkan menolak untuk …………………………………………………..
r Bila pasien meninggal, akan ditinggal di rumah sakit
r Terkait dengan pelayanan nyeri
r Lain-lain: ……………………………………………………………………………………..

PERMINTAAN PRIVASI
r Pasien tidak mau diketahui keberadaannya di rumah sakit
r Pasien tidak mau dikunjungi
r Pasien tidak mau menerima telepon dari jaringan rumah sakit
r Pasien tidak mengijinkan penjelasan kondisi kesehatannya kepada keluarga/orang lain tanpa ijin
r Pasien hanya mengijinkan penjelasan kondisi kesehatannya kepada:
1. …………………………………………………….. (hubungan dengan pasien …………………………………….)
2. …………………………………………………….. (hubungan dengan pasien …………………………………….)
r Lain-lain: ………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, ………………………………
Pasien/Keluarga ………………………… (sebutkan hubungan dengan pasien)

(………………………………………………….)