‫التاريخ ‪.....2023....../...03.../..22....

:‬م‬

‫الموضوع ‪ /‬طلب التحاق طالب للدراسة في الجامعة‬

‫)من خارج الدولة(‬

‫نحيطكم علما بان الموضح بياناته أدناه طالب وتقدم بطلب إذن دخول إقامة‬

‫شهادة الثانوية العامة‬ ‫المؤهل العلمي‬ ‫‪Muhamad Zultanio Fauzan‬‬ ‫االسم ( حسب جواز السفر)‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل سبق له دخول الدولة‬ ‫‪Indonesia‬‬ ‫الجنسية الحالية‬
‫تاريخ أول دخول للدولة‬ ‫‪Indonesia‬‬ ‫الجنسية السابقة‬
‫رقم الجواز عند دخول الدولة‬ ‫‪11-02-2000, Cirebon‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‬
‫الكفيل عند الدخول‬ ‫‪Islam‬‬ ‫الديانة‬
‫صفة التواجد‬ ‫‪Syafi’iyah‬‬ ‫المذهب‬
‫‪+6285172110238‬‬ ‫رقم الهاتف خارج الدولة‬ ‫‪C3646907‬‬ ‫رقم الجواز‬
‫‪29 MAR 2019, CIREBON‬‬ ‫تاريخ ومكان اصدار الجواز‬
‫‪29 MAR 2024‬‬ ‫تاريخ انتهاء الجواز‬

‫هذا للتكرم باالطالع وإبداء الرأي المناسب حيال الطلب‬

‫قرار اللجنة‬

‫اسم الطالب ‪/‬الطالبة ‪ :‬يكتب طباعة‬

‫إدارة الموارد البشرية – وحدة الجوازات‬

‫‪:‬المرفقات المطلوبة‬

‫صورة ملونة لجواز السفر‬ ‫‪‬‬

‫صورة شخصية حديثة بخلفية بيضاء‬ ‫‪‬‬
‫المؤهل العلمي‬ ‫‪‬‬
‫مالحظة ‪ :‬يجب ان تكون التعبئة طباعة‪ ،‬والصورة المرفقة تكون صورة ضوئية ( (‪SCAN‬‬