勞 工 保 險 退 保 申 報 表

〈 ※勞工退休金停止提繳申報表 〉
勞 工 保 險 證 號 投保單 (請投保單位影印 1 份自行存查)
(8 位數字+1 位英文檢查碼) 位名稱 民國 年 月 日第 號表
姓 名 國 民 身 分 證 統 一 編 號 出 生 年 月 日 月投保薪資（元） 備 註 依照勞工保險條例第
（請以正楷填寫以免錯誤）
11 條及其施行細則第 14 條
1 民國 年 月 日
第 2 項規定，投保單位應於
2 民國 年 月 日 其所屬勞工離職、退會、結
訓之當日填具退保表送勞工
3 民國 年 月 日
保險局申報退保，其保險效
4 民國 年 月 日 力於投保單位將退保表送交

5
勞工保險局或郵寄之當日 24
民國 年 月 日
時停止。又勞工如未離職、
6 民國 年 月 日 退會、結訓，則不得申報退
7 民國 年 月 日 保，否則勞工因此所受之損
失應由投保單位依同條例第
8 民國 年 月 日
72 條規定負責賠償。
9 民國 年 月 日

10 民國 年 月 日

以上合計 名 負責人印章 經辦人印章 勞 動 部 勞 工 保 險 局 填 用

1.本表係供投保單位遇有被保險人離職、結訓或退會應退保時，向勞工保險局申報退保之用。
2.請加蓋投保單位及負責人印章。 受 理 號 碼

※ 一、表列已申報提繳勞工退休金之人員，本表並為勞工退休金停止提繳申報表，勞保局將以本 退 保
人 數 名
表投遞日期為勞工退休金最後提繳日期，據以計算應提繳退休金。勞工退休金最後提繳日 日 期
期與本表投遞日期不同者，請另填具「勞工退休金停止提繳申報表」送勞保局憑辦。
二、下列情形，請另填具「勞工退休金停止提繳申報表」寄送勞保局辦理勞工退休金停止 鍵 錄 校 對
提繳手續:
(一)在職勞工停止個人自願提繳。
(二)實際從事勞動之雇主、不適用勞動基準法之勞工或受委任工作者（含本國籍、外籍配偶、
陸港澳地區配偶）仍在職，停止個人自願提繳。
(三) 不適用勞動基準法之勞工或受委任工作者（含本國籍、外籍配偶、陸港澳地區配偶）仍在
職，惟雇主不再為其提繳。
103.02
 寄件人
一、請於被保險人離職、退會、結訓當 請 貼 足 郵 資

掛 號 郵 寄
日申報退保。
二、不同單位（保險證號不同）文件請 單位地址：
單位名稱：
分開郵寄。 電 話：
三、黏貼請勿超過裁切線。上下兩端請 勞工保險證號：
勿裝訂或黏貼。

請勿使用訂書針封口，黏貼請勿超過此裁切線
請勿使用訂書針封口，黏貼勿超過此裁切線

10013
臺北市中正區羅斯福路 1 段 4 號
勞動部勞工保險局 啟