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＋富 邦 產 物 個 人 綜 合 保 險 要 保 書 ＋
總公司：104臺北市中山區遼寧街179號7~14樓 免付費 24 小時服務（申訴）專線：0800-009-888
要保書文號：111.11.11富保業字第1110024146號函送保險商品資料庫。
□進件 □歸檔
保險單號碼

被 要保人同被保險人
姓名 要保人與被
本人 E-MAIL weilu3257878@gmail.com
保 (限自然人) 陳韋儒 保險人關係
險
人
本人同意設定電子保單
／ 身分證字號 K222289089 出生日期 1986 年 3 月 25 日 電子保單
，且不寄送實體保單
要
保
人 住所(通訊)
□
4 □
2 □
8
（為維護您的權益，請勿填寫郵政信箱地址）

行動電話 0976325812
地址 臺中市大雅區中清路三段938號2樓之6
行
動 序號(IMEI) 指定維修中心
電 354217635426630 原廠指定維修中心
話
保險期間 自民國 年 月 日零時起一年
承 廠牌型號 SAMSUNG S23 Ultra
保
行動電話螢幕意外損失補償保險 專案代號 CH601000003
項
目 保險金額(NT$) 8000
保險費（NT$） 本專案保費由富立保代支付

※本公司保留承保與否之權利。其他未盡詳細事項，依保單條款辦理。※如需參考其他相關商品資訊，可查閱本公司網站或洽服務人員辦理。
■本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等
原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負
責人依法負責。■保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。
※本人(要保人)已審閱並暸解 貴公司所提供之投保須知及已履行個人資料保護法第八條第一項告知義務。
※本人知悉 貴公司得依「個人資料保護法」之相關規定，於特定目的範圍內對要保人或被保險人之個人資料，有蒐集、處理、利用之權利。
請務必簽名
要保人/被保險人簽名：
要保人/被保險人簽名： 要保人與被保險人關係： 本人
法定代理人簽名：
要保人與被保險人關係： 本人 (要保人/被保險人未滿 18 足歲者須加簽)
要保日期：中華民國 年 月 日
要保日期：中華民國 年 月 日
下列欄位由本公司填寫
富邦收件章 輸入 承辦 核保 保代收件日 保經代業務員
富邦
審核 簽名：
欄位
業務員登錄證號：

單位代號 經辦代號 受理日 保經代簽署

免簽署

1-FH2C3130-0

請要/被保險人務必填寫：
要/被保險人：陳韋儒
*1-FH2C3130-0*
----------------------------------------------------以下不屬於要保書範圍----------------------------------------------------

投保險種：
V
職業：□一般職業 □註一職業 V
國籍：□本國籍 □外國籍 國名：
客戶屬性： 1.V□非專業客戶 2. □專業客戶(詳註三)
繳交保險費之資金來源為□工作或營業收入/□存款/□其他 V 富立財產保代支付
註一：律師、會計師、公證人，或是其合夥人或受僱人。軍火商、不動產經紀人。當鋪業、融資從業人員。寶石及貴金屬交易商。藝術品/骨董交易商、拍賣公司。基金
會、協會/寺廟、教會從業人員。博弈產業/公司。匯款公司、外幣兌換所。外交人員、大使館、辦事處。虛擬貨幣的發行者或交易商。
註二：本報告書之部分問項係依洗錢防制法相關法令執行確認客戶身分措施，故請招攬人員於建立業務關係時向客戶妥為說明。
註三：專業客戶：要保人或被保險人符合以下條件之一者：
(1)依金融消費者保護法第四條第二項授權規定之專業投資機構：國內外之銀行業、證券業、期貨業、保險業(不包括保險代理人、保險經紀人及保險公證人)、基金管
理公司及政府投資機構；國內外之政府基金、退休基金、共同基金、單位信託及金融服務業依證券投資信託及顧問法、期貨交易法或信託業法經理之基金或接受金
融消費者委任交付或信託移轉之委託投資資產；其他經主管機關認定之機構。
(2)要保人或被保險人為法人，接受本公司提供保險商品或服務時最近一期之財務報告總資產達新臺幣五千萬元以上。
註四：要保人多人時，請個別填寫報告書，若被保險人為多人時，以母公司、總機構之資訊及行業為準，自然人填一張為代表。

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 贈送一年期「行動電話螢幕意外損失補償保險」領取說明(請勿上傳)
1. 需於收到新機後 15 日內至活動網頁完成資料登錄，若未於時間內完成資料登錄，將
視為客戶主動放棄此權益，無法領取。
2. 購買人於富立保代活動網頁完成資料登錄後需自行列印要保書並簽名，依照要保書回
傳網址回覆(拍照上傳)，若未於領取到期日內完成回傳或申辦資格不符，將視為客戶
主動放棄此權益，無法領取。
※請務必完成網頁資料登錄並於要保書親簽回傳到富立財產保代，並經富邦產險核保通過後生效。

保障項目 行動電話螢幕意外損失補償保險
要保書回傳網址：https://momo.dm/eB7mve
要保書回傳期限：依據 momo 訂單手機出貨日翌日起算 15 日內完成回覆
(務必於期限內回傳要保書，否則將無法享有保障權益)
1. 承保之行動電話於保險期間內因意外事故導致螢幕破裂毀損或滅失，被保險人將前述行動電話送
至原廠指定維修單位修復者，保險公司依本保險契約之約定負賠償之責(以承保之行動電話螢幕意
外事故發生時之實際修復金額為基礎賠付之，賠償金額最高以保單所載之保險金額為限)。
2. 保險期間內以賠償一次為限。
1. 要/被保險人限為自然人且為同一人。
2. 要/被保險人未滿 18 歲須法定代理人簽名。
3. 【行動電話螢幕意外損失補償保險】生效日須依據【富立保代】收到客戶親簽回傳之要保文件翌
日零時，並經富邦產險核保通過後生效。
1. 因意外事故導致手機螢幕破裂毀損。
2. 被保險人將前述行動電話送至原廠指定維修中心修復，並交付維修費。
3. 被保險人備齊理賠申請文件向保險公司申請理賠。
4. 保險公司受理申請與審核理賠文件。
5. 保險公司給付理賠金。
1. 理賠申請書正本。
2. 載明行動電話 IMEI 碼且由原廠指定維修中心開立維修證明及收據正本。
3. 如經原廠指定維修中心確認行動電話本體及螢幕毀損無法加以修復者，則以檢附相關檢測證明(載
明行動電話 IMEI 碼)替代之。

為了您的權益，請撥冗閱讀下列事項
本簡介內容僅供參考，消費者投保前應審慎瞭解本保險商品之承保範圍、除外不保事項及商品風險，其他未盡事宜，悉依
保單條款及富邦產險核保規定辦理，富邦產險保有最終承保之決定權。
1. 本專案享有之保險商品不得要求更換、轉售/轉讓保單權益。
2. 本專案保單將於核保通過後 7 日內以電子保單方式寄送。
3. 被保險人姓名資料須為真實且正確，並與手機型號、序號、IMEI 碼需與保險內容相同，如有發現資料不符、造假及不
實，將影響後續理賠的權益。
4. 若您維修手機後並無支付相關費用及未取得相關理賠申請文件，將不適用本專案之理賠條件。
5. 本專案商品核准名稱：真安心個人綜合保險-行動電話螢幕意外損失補償保險。
商品核准文號：109.04.22 富保業字第 1090000979 號函備查。
6. 消費者於購買前，應詳閱各種銷售文件內容，本商品之預定費用率（預定附加費用率）最高 50%，最低 50%；如要詳
細了解其他相關資訊，請洽本公司業務員、服務據點（免付費電話：0800-009-888）或網站（網址：www.fubon.com），
以保障您的權益。
7. 『有關本公司保密措施詳細內容及資訊公開說明，歡迎利用網際網路至富邦產險網站 www.fubon.com 查詢』。免費申
訴電話：0800-009-888，地址：台北市中山區遼寧街 179 號 7-14 樓。
8. 本專案商品係由富立財產保險代理人股份有限公司代理與銷售(客服專線：0800-669-858，週一~週五/13:30~18:00)，
由富邦產物保險股份有限公司承保。