Chapter 38

Skin Integrity and Wound Care

 T h e s ki n i s t he b od y' s f i r s t l i n e of def e ns e, pr ot ec t i ng t he un de r l yi ng st r u ct ur es f r om
i nv as i o n b y or ga ni s m s . M a i n t a i n i n g a n i n t a ct sk i n s ur f a ce i s i m p or t a nt b ec au se a br eak
o r di s r up t i on i n t hi s i n t e gr i t y i s po t e nt i a l l y d an ge r o us an d po ss i b l y l i f e t hr ea t e ni ng .

Integumentary System
Physiology
 T h e i n t e gum en t a r y s ys t em i s m ad e up of t he sk i n, t he s ub cu t a ne o us l a yer di r e ct l y
u nd er t h e s k i n , an d t he a pp en da g es of t he sk i n, i nc l u di ng gl an ds i n t he sk i n, h ai r, an d
n ai l s . T he i nt eg um e nt ar y s ys t em al so i n cl ud es t he bl oo d ve ss el s, ne r v es , an d s en s o r y
o r g an s of t h e s k i n .

 T he t op l a yer, o r ou t e r m o s t p or t i on , i s t h e ep i d er mi s. T h e ep i d er m i s i s com po se d of
l a ye r s of s t r a t i f i ed e pi t h el i a l c el l s

 T he s ec on d l a ye r of s k i n , t he d er mi s, c on si st s of a f r am e wo r k of el as t i c co nn ec t i ve
t i s s u e. N er v e s , ha i r f ol l i c l es , g l a nd s, a nd bl oo d ve ss el s a r e l oc at ed i n t hi s l a ye r.

Functions of the Skin

Page1
Function
Mechanisms

Protection

• Acts as a
barrier to
water,
microorganism
s, and
damaging
ultraviolet rays
of the sun.
• Protection
against
infection.
• Injury to
underlying
tissues and
organs is
decreased by
intact skin.
• Prevents loss
of moisture
from the
surface and
underlying
structures.

Temperature
Regulation

• The
evaporation of
perspiration
draws heat
from the skin.
• Blood vessels
in the skin
dilate to
dissipate heat.
Page1

• In cold
conditions,
blood vessels
Factors Affecting Skin Integrity

 U n br ok e n an d he al t h y s k i n an d m uc ou s m em b r a ne s se r v e a s t h e f i r s t l i ne s of def e ns e
a ga i n s t ha r m f ul a ge nt s .
 R e s i s t an c e t o i nj ur y of t he s k i n a nd m u co us m em b r a ne s v ar i e s am o ng p eo pl e. F a ct or s
i nf l u en c i ng r e s i s t an c e i n c l ud e t h e p er so n' s a ge , t h e am o un t of un de r l yi ng t i ss ue s, a nd
i l l ne s s c on di t i on s .
 A d eq ua t e l y no ur i s he d a nd h yd r a t e d b od y c el l s a r e r es i s t a nt t o i nj ur y. T he b et t e r
n ou r i s h ed t h e c e l l i s , t h e be t t er a bl e i t i s t o r e si st i nj ur y a nd d i s ea se .
 A d eq ua t e c i r c ul at i o n i s ne c e s s ar y t o m ai n t a i n ce l l l i f e. W hen ci r c ul at i o n i s i m pa i r ed f or
a n y r ea s o n, c e l l s r e c e i v e i na de qu at e n ou r i shm en t a nd c an no t r em ov e w a st es eff i c i e nt l y.

Developmental Considerations

 I n c hi l d r e n y o un g er t h an 2 y e a r s , t he sk i n i s t hi nn er an d we a k e r t h an i t i s i n ad ul t s .

 A n i nf a nt 's s k i n an d m uc ou s m em b r a ne s ar e ea si l y i n j u r e d an d s ub j e ct t o i nf ec t i on .
C ar ef u l ha nd l i ng of i nf an t s i s r e qu i r ed t o p r e ve nt i n j u r y t o a nd i nf ec t i on of t he sk i n an d
m u c o us m em b r a ne s .
 A c h i l d' s s k i n be c om es i nc r e as i n gl y r es i s t a nt t o i n j u r y an d i nf ec t i on .

 T h e s t r u c t ur e of t h e s k i n c ha ng es as a pe r s on a ge s. T h e m at ur at i o n of ep i d er m al c el l s
i s pr ol on ge d, l e ad i n g t o t h i n , e as i l y- dam ag ed sk i n. C i r cu l a t i on an d c ol l a ge n f or m a t i on
a r e i m pa i r ed , l e ad i n g t o de c r ea se d e l a st i c i t y a nd i nc r e as ed r i sk f or t i s su e d am ag e f r om
p r e s s ur e. C h an ge s t ha t oc c u r i n t he sk i n w i t h ag i n g a r e d i s cu ss ed i n F oc us o n t h e
O l d er A du l t

State of Health
 T h e s t at e of a pe r s on 's he al t h ha s a di r e ct eff e ct o n t he c on di t i on of t he sk i n. P r op er
n ut r i t i on , a de qu at e c i r c u l a t i on , a nd g oo d o ve r a l l h ea l t h a r e i m po r t an t f or h ea l t h y sk i n.
 T h e s t at e of a pe r s on 's he al t h ha s a di r e ct eff e ct o n t he c on di t i on of t he sk i n.
P r o pe r n ut r i t i on , ad eq ua t e c i r c ul at i o n, an d g oo d ov er al l h ea l t h a r e i m p or t a nt f or
h ea l t h y s k i n .
 F l ui d l o s s t h r o ug h f ev er, v om i t i n g, o r di ar r h ea r e du ce s t he f l u i d v ol um e of t h e b od y.
T hi s i s t er m ed “ de h yd r at i o n” an d m ak es t he sk i n a pp ea r l oo se a nd f l ab b y
 E x c e s s i v e pe r s pi r a t i on , of t en as so ci at ed wi t h b ei ng i l l , pr ed i s po se s t he sk i n t o
b r e ak d o wn , e s p ec i a l l y i n s k i n f ol ds
Page1

 E x c e s s i v e pe r s pi r a t i on , of t en as so ci at ed wi t h b ei ng i l l , pr ed i s po se s t he sk i n t o
b r e ak d o wn , e s p ec i a l l y i n s k i n f ol ds
  D i s e as es of t he s k i n s u c h as e c zem a a nd p so r i as i s m a y ha ve a ge ne t i c p r e di sp os i t i o n
a nd of t e n c a us e l es i o ns t ha t r e qu i r e s pe ci al ca r e

Intentional Wounds and Unintentional Wounds

 A n i nt en t i on al wo u n d i s t h e r e s u l t of p l a nn ed i n va si ve t he r a p y or t r e at m en t .
T he s e w o u nd s a r e p ur po s ef ul l y c r e at ed f or t h er ap eu t i c p ur po se s. E x am pl es of
i nt en t i on al wo u n ds i n c l ud e t h os e t ha t r e su l t f r om s ur ge r y, i nt r a ve no us t h er ap y,
a nd l um b ar p un c t ur e. T he w o un d ed ge s ar e c l e an , an d b l e ed i n g i s us ua l l y
c on t r ol l e d. B e c a us e t he w o un d w a s m a de u nd er st er i l e co nd i t i o ns wi t h s t e r i l e
s up pl i e s a nd s k i n pr ep ar at i o n , t he r i sk f or i nf e ct i o n i s de cr ea se d, an d he al i n g
i s f ac i l i t a t e d.
 U n i n t e nt i o na l w o u nd s a r e a c c i d en t a l . T he se w o un ds oc cu r f r om un ex pe ct ed
t r a um a , s u c h a s f r om ac c i de nt s, f or c i b l e i nj ur y ( s uc h a s a st ab bi ng or a
g un s h ot ) , an d bu r n s . B e c a us e t he w o un ds oc cu r i n an u ns t e r i l e en vi r o nm e nt ,
c on t am i n at i o n i s l i k e l y. W ound ed ge s ar e u su al l y j ag ge d, m ul t i p l e t r aum a i s
c om m on , an d b l e ed i n g i s un c o nt r o l l ed . T h es e f act or s cr ea t e a hi gh r i sk f or
i nf ec t i on an d a l o ng er he al i n g t i m e

Open and Closed Wounds

 A n o pe n w o un d o c c ur s f r om i n t e nt i o na l o r un i n t e nt i o n al t r aum a. T he sk i n
s ur f a c e i s b r ok e n, p r o v i di ng a po r t al of e nt r y f o r m i cr oo r g an i sm s. B l e ed i n g,
t i s s u e dam ag e, an d i n c r ea s e d r i sk f or i nf e ct i o n a nd d el a ye d he al i n g m a y
a c c om p an y op en wo u nd s . E x am p l e s i n cl ud e i nc i s i o ns a nd ab r a si on s
 A c l os ed wo u nd r e s u l t s f r om a bl o w, f or c e, or s t r ai n ca us ed b y t r a um a s uc h as
a f al l , a n a s s au l t , or a m ot o r v e hi cl e c r a sh . T he sk i n su r f a ce i s no t br ok e n, b ut
s of t t i s s ue i s d am ag ed , a nd i nt er na l i nj ur y an d h em o r r ha ge m a y oc cu r.
E x am p l e s i nc l u de e c c h ym o s i s a nd hem a t om as .

Acute and Chronic Wounds

 A c u t e w o u nd s , s u c h a s s u r g i c al i n ci si on s, u su al l y he al w i t h i n d a ys t o w e ek s .
T he w o u nd ed ge s ar e w e l l ap pr ox i m a t e d ( e dg es m eet t o cl os e sk i n su r f ac e) a nd
t he r i s k of i nf e c t i o n i s l es s e ne d. A c ut e wo u n ds m ov e t h r o ug h t he h ea l i ng
p r o c e s s wi t ho ut di ff i c u l t y.
 T h e wo u n d e dg es a r e of t e n no t a pp r o xi m a t e d, t h e r i sk of i nf ec t i on i s i n cr ea se d,
a nd t h e no r m a l he al i n g t i m e i s d el a ye d . C hr on i c w o u nd s r em a i n i n t h e
i nf l am m a t o r y p ha s e of h ea l i ng . T h e i nf l am m at or y ph as e i s di sc us se d b el o w.
C hr on i c wo u nd s i nc l u de an y wo u n d t ha t do es n ot he al a l o ng t h e ex pe ct ed
c on t i nu um , s uc h a s wo u nd s r el at ed t o a r t er i a l o r ve no us i n suff i ci en c y.

Wound Healing
 W ound h ea l i ng i s a p r o c e s s of t i s su e r e sp on se t o i nj ur y. I n j u r e d t i s su es a r e
r ep ai r e d b y ph ys i o l o gi c m ec ha ni sm s t ha t r eg en er at e f un ct i o ni ng ce l l s an d
Page1

r ep l a c e c o nn ec t i v e t i s s ue c el l s w i t h sc ar t i s su e.
  N o r m a l l y, t he he al i n g p r o c e s s o cc ur s wi t h ou t a ss i s t a nc e. H o we v er,
i nt er v e nt i o ns c a n h el p t o s up po r t t h e pr oc es s.

Principles of Wound Healing

 I n t a c t s k i n i s t h e f i r s t l i ne of def en se a ga i n st m i cr oo r g an i sm s
 T h e bo d y r e s p on ds s ys t em i c al l y t o t r aum a i n a n y of i t s p ar t s .
 A n a de qu at e b l o od s u pp l y i s e ss en t i al f or t he bo d y' s no r m al r es po ns e t o an y
i nj ur y.
 N o r m a l he al i n g i s pr om ot ed wh e n t he w o u nd i s f r e e of f o r e i g n m at er i a l
 T h e ab i l i t y t o ha nd l e al t e r e d s k i n i nt eg r i t y de pe nd s o n t h e ex t e nt of t he
d am a ge a nd t h e pe r s on 's ge ne r a l s t a t e of he al t h
 U n de r n ou r i s h e d p at i e nt s ar e a t gr ea t e r r i sk f o r de ve l o pi ng a wo u n d i nf ec t i on

Phases of Wound Healing

Hemostasis
 H em os t a s i s oc c u r s i m m e di at el y af t er t he i ni t i al i n j u r y
 I n v o l v ed bl oo d v es s e l s c on s t r i ct an d bl oo d c l o t t i n g be gi ns t h r o ug h p l a t e l e t
a c t i v at i o n a nd c l u s t er i n g.

Inflammatory Phase
 T h e i nf l am m at or y c el l u l a r ph as e f ol l o ws, l a st i n g ab ou t 4 t o 6 d a ys .
 W hi t e bl oo d c el l s , pr ed om i na nt l y l e uk oc yt e s a nd m acr op ha ge s, m ov e t o t he
w o un d . L euk o c yt es ar r i v e f i r s t t o i ng es t b ac t e r i a an d c el l u l a r de br i s .
 M a c r op ha ge s r el ea s e gr o wt h f ac t o r s t h at a r e n ec es sa r y f or t h e gr o wt h of
e pi t h el i a l c el l s a nd ne w bl oo d ve ss el s.
 P a t i en t b od y r e s p on s e , i nc l u de a m i l d l y e l e va t e d t em p er at ur e, l e uk oc yt o si s
( i n c r ea s e d n um b er of wh i t e bl oo d c el l s i n t h e b l o od ) , a nd ge ne r a l i ze d m al ai se .

Proliferation Phase
 T h e pr ol i f e r a t i on p ha s e i s a l s o k no wn a s t h e f i br ob l a st i c , r eg en er at i v e, or
c on ne c t i v e t i s s u e ph as e.
 N e w t i s s ue i s bu i l t t o f i l l t he w o u nd sp ac e

 T he n e w t i s s u e, c a l l ed g ra n u l a t i o n t i s su e , f or m s t he f ou nd at i o n f or s ca r t i ss ue
d ev el opm en t .

Maturation Phase
 T h e f i na l s t a ge of he al i n g b eg i n s a bo ut 3 we ek s af t e r t h e i n j u r y, p os si bl y
c on t i nu i n g f or m o nt hs o r ye a r s

 S ca r, a n av as c u l a r c ol l a ge n t i s su e t h at do es n ot s we at , g r o w ha i r, or t an i n
s un l i gh t , ev en t u al l y be c om es a f l a t , t hi n l i ne .
 I f t he s c a r i s ov er a j oi nt or o t h er b od y s t r uc t u r e , i t m a y l i m i t m ov em en t a nd
Page1

c au s e di s a bi l i t y.
Factors Affecting Wound Healing
Local Factors
Pressure
 P r es s u r e di s r up t s t he b l o od s u pp l y t o t he w o un d ar ea . P e r s i s t e nt or e xc es si ve p r e ss ur e
i nt er f er es w i t h bl oo d f l o w t o t he t i s su e an d d el a ys he al i n g
Desiccation
 D e s i c c at i o n i s t h e pr oc es s of dr yi n g u p. C e l l s de h yd r at e a nd d i e i n a d r y
e nv i r onm en t . T h i s c el l de at h c au se s a c r u st t o f or m ov er t he w o u nd si t e a nd
d el a ys h ea l i ng
Maceration
 O v er h yd r at i o n r el at ed t o u r i na r y an d f eca l i n co nt i n en c e c an l ea d t o i m pa i r ed
s k i n i n t e gr i t y. T hi s dam ag e i s r el at ed t o m o i s t u r e , ch an ge s i n t h e pH of t he
s k i n, o v e r g r o wt h of ba c t er i a an d i nf ec t i on of t h e sk i n, a nd e r o si on of sk i n f r om
f r i c t i o n on m oi s t s k i n
Trauma
 R e pe at ed t r aum a t o a w o u nd ar ea r es ul t s i n d el a ye d he al i n g or t h e i n ab i l i t y t o
h ea l
Edema
 E d em a a t a wo u n d s i t e i n t e r f er es wi t h t he b l o od su pp l y t o t h e a r e a, r es ul t i ng i n
a n i n ad eq u at e s up pl y of o x yg e n a nd n ut r i en t s t o t he t i s su e
Infection
 B a c t er i a i n a w o un d i nc r e as e t he s t r es s o n bo d y, r eq ui r i ng i n cr ea se d e ne r g y t o
d ea l wi t h t h e i n v a de r s
 To x i ns p r o du c e d b y ba c t er i a an d r e l e as ed wh e n b ac t e r i a d i e i nt er f er e wi t h
w o un d he al i n g an d c au s e c el l d ea t h .
Necrosis
 D e ad t i s s ue p r e s e nt i n t he w o un d de l a ys h ea l i ng
 D e ad t i s s ue a pp ea r s as s l o ug h, m oi s t , ye l l o w st r i ng y t i s su e,
 E s c h ar a pp ea r s as d r y, b l a c k , l ea t h er y t i ss ue .
 R em ov al of t h e d ea d t i s s ue m ust o cc ur f o r he al i n g t o be gi n

Systemic Factors
Age
 T h e m aj or s k i n l a yer s a r i s e f r om d i ff er en t em b r yo l og i c or i g i n s, r es ul t i ng i n p oo r
a dh er en c e be t we e n t he e pi de r m i s an d t he d er m i s
 E p i d er m al s t r i p pi ng , t he u ni nt en t i on al r em ov al of t he e pi de r m i s wi t h t ap e r em ov al
 I nf a nt s a nd s m al l c h i l dr en a r e at r i sk f or i m pa i r ed sk i n i nt eg r i t y
Page1

Circulation and Oxygenation

  A d eq ua t e bl oo d f l o w t o d el i v er nu t r i e nt s an d o x yg en an d t o r em o ve l o ca l t o xi ns ,
b ac t e r i a, an d ot he r d eb r i s i s e ss en t i al f or wo u n d h ea l i ng
 La r g e am o un t s of s ub c u t a ne ou s a nd t i ss ue f at i n pe op l e wh o ar e o be se m a y sl o w
w o un d he al i n g be c a us e f at t y t i s su e i s m or e d i ff i c ul t t o su t u r e , i s m o r e p r o ne t o
i nf ec t i on , a nd t ak e s l o ng er t o he al
 C i r c ul at i o n m a y b e i m p ai r e d i n ol de r ad ul t s an d i n p eo pl e w i t h pe r i ph er al va sc ul ar
d i s or de r s , c ar di ov as c u l a r d i s or de r s , h ype r t en si o n, or d i a be t e s m el l i t u s
 O x yge na t i o n of t i s s ue s i s d ec r e as ed i n p eo pl e w i t h an em i a or c hr on i c r e sp i r at or y
d i s or de r s an d i n t ho s e wh o s m ok e
Nutritional Status
 C a l o r i es an d pr ot ei n a r e n ec es sa r y t o r eb ui l d ce l l s an d t i ss ue s.

 Vi t am i ns A a nd C ar e es s e nt i a l f or r e- ep i t he l i al i zat i on an d co l l ag en s yn t h e si s
 Z i n c pl a ys a r ol e i n p r o l i f er at i o n of c el l s
 F l ui ds a r e ne c e s s ar y f or o pt i m al f u nc t i on of ce l l s
 A l l ph as es of t he w o u nd he al i n g p r o ce ss a r e s l o we d o r i n ad eq ua t e i n t he pa t i en t wi t h
p oo r n ut r i t i on al s t a t u s a nd f l u i d ba l a nc e
Wound Condition
 La r g e, c o nt am i na t e d, i nf e c t ed w o un ds or wo u nd s t ha t r e t a i n f or e i g n b od i e s he al sl o wl y
 S u t u r e s a c t a s f or e i g n b od i e s , s o t h e y ar e r em ov ed a s so on as p os si bl e.

Medications and Health Status

 C o r t i c os t e r o i d s d ec r e as e t he i nf l am m a t o r y p r o ce ss , w h i c h m a y de l a y he al i n g
 R a di at i o n d ep r e s s es bo ne m a r r o w f un ct i o n, r e su l t i n g i n d ec r e as ed l e uk o c yt es an d a n
i nc r e as ed r i s k of i nf e c t i o n
 P r ol on ge d a nt i b i o t i c t he r a p y i nc r e as es a pa t i en t ' s r i sk f or se co nd ar y i nf e ct i o n an d
s up er i nf ec t i on
 T h e pr es en c e of a c hr on i c i l l n es s ( s uc h a s ca r d i o va sc ul ar di se as e o r di ab et es m el l i t us )
o r i m p ai r e d i m m un e f un c t i o n c a n i m p ai r wo u n d h ea l i ng .
 C hem ot he r a pe ut i c ag en t s i m pa i r o r st op pr ol i f er at i o n of al l r a pi dl y g r o wi n g c el l s ,
i nc l u di ng c e l l s i n v o l v ed i n w o u nd he al i n g

Wound Complications
 W oun d c om pl i c at i o ns i nc l u de :
• I nf e c t i o n
• H em or r h ag e
• D e hi s c en c e
• E v i s c e r a t i on
T he s e c om p l i c a t i on s i nc r e as e t h e r i s k f or ge ne r a l i ze d i l l ne ss a nd de at h,
Page1

Infection
  B a c t er i a c a n i n v a de a wo u nd at t h e t i m e of t r a um a, d ur i n g s ur ge r y, o r at an y
t i m e af t er t he i ni t i al wo u nd oc c u r s
 W ound i nf e c t i o ns a l s o oc c u r a s a r e su l t of no so com i a l i nf ec t i on
 S ym p t om s of i nf e c t i o n i n c l ud e p ur ul en t dr ai na ge ; i nc r e as ed dr ai na ge , p ai n,
r ed ne s s , a nd s wel l i n g i n an d ar ou nd t h e wo u n d; i n cr ea se d b od y t em pe r a t u r e ;
a nd i n c r ea s e d wh i t e b l o od c el l co un t .
W oun d i nf ec t i on s c a n l e ad t o o t h er c om p l i ca t i on s:
• O s t e om ye l i t i s ( bo ne i nf e c t i o n)
• S e ps i s ( pr es en c e of p at ho ge n i c or ga ni sm s i n t h e bl oo d o r t i ss ue s)

Hemorrhage
 H em or r h ag e m a y o c c ur f r om a s l i pp ed su t u r e
 di s l od ge d c l o t f r om s t r e s s a t t h e su t u r e l i ne o r op er at i v e s i t e
 er os i o n of a bl oo d v es s e l b y a f or e i g n bo d y
 i nf e c t i o n
 I n t e r n al hem or r h ag e c a us es t h e f or m a t i on of a hem at om a
 l a r g e a c c um ul at i o n of bl oo d c an p ut p r e ss ur e o n su r r ou nd i n g bl oo d ve ss el s a nd c au se
t i s s u e i s c h em i a

Dehiscence and Evisceration

 D eh i s ce n c e i s t h e pa r t i a l o r t o t a l se pa r a t i on of wo u nd l a yer s a s a r es ul t of e xc es si ve
s t r es s on wo u nd s t ha t ar e n ot h ea l e d

 E vi sc er at i o n i s t h e m os t s e r i ou s com pl i c at i o n of de hi sc en ce
 i nc r e as e i n t h e f l o w of s e r o sa ng ui n eo us f l ui d f r om t h e wo u n d b et wee n
p os t o pe r a t i v e da ys 4 an d 5 i s a si gn of an i m pe nd i n g d eh i s ce nc e
 D e hi s c en c e an d ev i s c e r a t i on of an a bd om i na l i n ci si on i s a m e di ca l em er ge nc y
(A)Dehiscence (B) Evisceration

Page1

Fistula Formation
  A f i s t u l a i s an a bn or m al pa s s ag e f r om an i nt er na l o r g an t o t he o ut si de of t he
b od y o r f r om o ne i n t e r n al o r g an t o a no t h er

 f i s t u l a f o r m at i o n i s of t e n t h e r e su l t of i nf ec t i on t ha t h as d ev el op ed i n t o an
a bs c e s s ( a c ol l e c t i o n of i nf e c t ed f l u i d t h at h as n ot dr ai ne d)
T he p r e s e nc e of a f i s t ul a i nc r e as es t he r i sk f or :
 de l a ye d h ea l i ng
 ad di t i on al i nf e c t i o n
 f l ui d an d e l e c t r o l yt e i m ba l a nc es
 s k i n b r e ak d o wn

Psychological Effects of Wounds

 A c t u al a nd po t e nt i a l em o t i on al st r e ss or s ar e c om m on i n al l pa t i en t s wi t h
w o un d s .
T he s e s t r es s o r s i nc l u de :
 p ai n
 A nx i e t y
 F ea r
 c ha ng es i n b od y i m a ge

Pressure Ulcers
 A p re ss u r e u l c er i s a wo u n d w i t h a l o ca l i ze d a r e a of t i s su e n ec r o si s.
 D e pe nd i n g o n t he d ep t h of t he u l c er, a p r e ss ur e ul ce r m a y b e an ac ut e wo u n d
o r a c h r o ni c w o un d.

 T he u nd er l yi n g c au s e i s p r e s s ur e
 M o s t p r e s s ur e u l c er s de v e l o p w h e n s of t t i ss ue i s com pr es se d be t we e n a b on y
p r om i n en c e a nd an e x t er na l s ur f a ce f or a p r o l o ng e d p er i o d of t i m e

 T he t er m s “ p r e s s ur e u l c er, ” “ de cu bi t u s u l c er, ” a nd “ b ed so r e ” a r e s yn on ym o us
M os t pr es s u r e ul c e r s o c c ur i n o l d er a du l t s a s a r e su l t of a c om bi na t i on of f ac t o r s :
 ag i n g s k i n
 c hr on i c i l l n es s e s
 I m m o bi l i t y
 M al nu t r i t i o n
 f ec a l an d u r i na r y i nc on t i ne nc e
 a l t er ed l e v e l of c on s c i o us ne s s

Two m ec ha ni s m s c on t r i b ut e t o pr es s u r e ul ce r de ve l o pm en t :
( 1 ) E x t e r n al p r e s s ur e t ha t c om pr es s e s bl oo d v es se l s
( 2 ) F r i c t i on an d s h ea r i ng f or c es t ha t t ea r an d i n j u r e bl oo d v es se l s a nd ab r a de t he t o p
Page1

l a ye r of s k i n
  M o s t p r e s s ur e u l c er s oc c u r o ve r t h e sa cr um an d c oc c yx, f ol l o wed b y t he
t r o c h an t e r a nd t he c a l c an eu s ( he el )
 I n s uff i c i en t c i r c ul at i o n l ea ds t o n ec r o si s an d u l c er f or m at i o n.

 A p r e s s ur e u l c er m a y f or m i n as l i t t l e a s 1 t o 2 h o u rs i f t h e pa t i en t h as n ot
m o v e d or b ee n r ep os i t i o ne d t o al l o w ci r c ul at i o n t o f l o w t o de pe nd e nt ar ea s

Friction and Shearing Forces

F r i c t i o n oc c u r s wh e n t wo s ur f a c e s r ub a ga i n st ea ch o t h er.
 A pa t i en t w h o l i e s on w r i nk l e d s he et s i s l i k el y t o su st ai n t i ss ue d am a ge as a
r es ul t of f r i c t i on .
 T h e s k i n o v e r t he e l b o ws a nd h ee l s of t e n i s i nj ur ed du e t o f r i ct i o n w h en
p at i e nt s l i f t an d he l p m ov e t h em se l v es up i n be d w i t h t h e us e of t h ei r ar m s a nd
f ee t .
 F r i c t i on b ur ns c a n al s o oc c u r on t he ba ck w h en pa t i en t s ar e pu l l ed or s l i d ov er
s he et s w h i l e b ei ng m o v e d up i n b ed o r t r a nsf e r r ed o nt o a s t r et ch er
A s h e ar i n g f o r ce r es ul t s w h e n o ne l a ye r of t i s su e sl i d es o ve r a no t h er l a yer
S he ar s e pa r a t e s t h e s k i n f r om u nd er l yi n g t i s su es

Risk Factors for Pressure Ulcer Development

• D e h yd r at i o n
• D i ab et es m el l i t us
• D i m i ni s h ed pa i n a wa r e ne s s
• F r ac t u r e s
• H i s t or y of c or t i c o s t er oi d t he r a p y
• I m m un os up pr es s i on
• M u l t i s ys t em t r a um a
• P o or c i r c u l a t i on
• P r ev i o us pr es s u r e u l c er s
• S i gn i f i c an t o be s i t y o r t h i n ne s s
• m al nu t r i t i o n
• i m m ob i l i t y
• A p at h y, c onf us i o n, o r a c om at os e st at e

M o i st u r e an d w ar mt h ev en t u al l y l ea d t o ce l l d es t r u c t i o n

Pressure Ulcer Staging

 T h e f i r s t i n di c a t i on t h at a pr es su r e u l c er m a y be d ev el op i ng i s b l a nc hi ng ( b ec om i ng
p al e a nd w h i t e) of t he s k i n o v e r t h e a r e a un de r p r e ss ur e
Page1

 L oc al an em i a r e s u l t i n g f r om po or c i r cu l a t i on i s c al l e d i s ch em i a
  E sc h a r i s a t h i c k , l ea t h er y s c a b or dr y cr us t t h at i s ne cr ot i c an d m us t be r em o ve d
b ef o r e t he s t a ge c a n be d et er m i n ed ac cu r a t e l y.

Stage I
 A n o bs er v a bl e p r e s s ur e- r el at ed al t e r a t i on of i nt ac t sk i n w h os e i n di ca t o r s , as c om p ar ed
w i t h t h e ad j a c e nt or o pp os i t e a r e a o n t h e bo d y, m a y i n cl ud e c ha ng es i n o ne o r m or e of
t he f o l l o wi ng :

• s k i n t em pe r a t u r e ( wa r m t h or c oo l n es s)

• t i s s ue c on s i s t en c y ( f i r m or bo gg y f ee l )

• s e ns at i o n ( pa i n , i t c h i n g)

P r e s s ur e- r el i e v i ng m e as ur es :

• F r eq ue nt t u r n i n g
• P r es s u r e - r e l i ev i n g de v i c e s
• P o s i t i on i n g

Stage II
 P a r t i a l - t h i c k ne s s s k i n l o s s i nv ol vi ng ep i d er m i s a nd / o r d er m i s .
 T h e ul c e r i s s u pe r f i c i a l an d p r e se nt s cl i n i c al l y as a n ab r a si on , b l i st er, or sh al l o w cr at er.
M ai nt en an c e of a m oi s t he al i n g e nv i r onm en t :
• S al i n e o r O c c l us i v e dr es s i ng t h at p r om ot es n at ur al he al i n g b ut p r e ve nt s f or m at i o n of a
scar
Stage III
 F u l l - t hi c k n es s s k i n l os s i n v o l v i n g d am a ge o r ne cr os i s of s ub cu t a ne ou s t i s su e t ha t m a y
e x t en d do wn t o , bu t no t t hr ou gh , un de r l yi ng f as ci a.
 T h e ul c e r p r e s e nt s c l i n i c al l y as a d ee p c r a t e r wi t h o r wi t ho ut un de r m i ni ng of a dj ac en t
t i s s u e.
R eq ui r e s d eb r i dem en t , w h i c h c an be a cc om p l i sh ed b y o ne of t h e f ol l o wi n g:
• W et - t o- dr y dr es s i ng s
• S u r g i c al i n t e r v en t i on
• P r ot eo l yt i c e n z ym e s
Stage IV
 F u l l - t hi c k n es s s k i n l os s wi t h e xt en si ve de st r u ct i o n, t i s su e n ec r o si s, o r dam ag e t o
m u s c l e , bo ne , or s u pp or t i ng s t r u ct ur es ( eg , t e nd on or j oi nt ca ps ul e) .
 S i nu s t r ac t s m a y al s o b e a s s oc i a t e d wi t h st ag e I V u l c er s.
W oun ds a r e t r ea t e d i n t he f ol l o wi ng m an ne r :
• C o v e r e d w i t h no na dh er en t d r e ss i n g
• C h an ge d e v e r y 8 t o 1 2 ho ur s
• M a y r e qu i r e s k i n gr af t s
The Nursing Process for Wounds
Assessing
Skin Assessment
R ea s s es s m e nt i s r e c om m e nd ed as f ol l o ws:
 A c ut e c a r e s e t t i n g: O n adm i s si on , t h en r e as se ss ed at l ea st e ve r y 48 h ou r s or i f t h e
p at i e nt 's c o nd i t i o n c ha ng es . S t a bl e pa t i en t s i n i nt en si ve ca r e u ni t s sh ou l d b e
r ea s s es s e d d ai l y, u ns t a bl e p at i e nt s ev er y s hi f t .
 Lo ng - t e r m c ar e s et t i ng : O n a dm i ss i o n, t he n r ea ss es s ev er y 4 8 ho ur s f or t he f i r st w e ek ,
w e ek l y f or t h e f i r s t m on t h , f ol l o wed b y m o nt hl y t o q ua r t er l y as se ssm en t s ; m or e
Page1

f r e qu en t l y i f t h e pa t i en t ' s c on di t i on ch an ge s
 H om e he al t h c ar e: O n a dm i s s i o n, t he n r e as se ss at e ve r y vi si t
Nursing History
Pain Assessment
 F o c u s as s e s s m en t on wh e t h er dr es si ng ch an ge s, po si t i on i n g i n be d or i n a c ha i r, or
m o v em e nt el i c i t s an y ex pr es s i on s of pa i n .
 E v en i f p ai n i s n ev er v e r b al i z ed or e xp r e ss ed , al wa ys as sum e t ha t p ai n i s a d ef i ni t e
p os s i bi l i t y, a nd f oc u s on c om f or t ne ed s.
 P a i n , es pe c i al l y wh e n a c c om p an i e d b y an i nc r e as ed or p ur ul en t f l o w of d r a i n ag e, m a y
i nd i c at e d el a ye d he al i n g or an i nf ec t i on .
Wound Assessment
W oun d as s e s s m en t i n v o l v es :
 i n s p ec t i on ( s i g ht a nd s m el l )
 p al pa t i on f or ap pe ar an c e
 D r a i n ag e
 O do r
 pa i n
W oun d as s e s s m en t de t e r m i ne s :
 s t at us of t he w o un d
 i de nt i f i es b ar r i er s t o t he he al i n g p r o ce ss
 S i g ns of c om pl i c at i o ns
A c c u r a t e as s e s s m e nt pr ov i d es e s s en t i al ba se l i ne da t a
S k i n i n t e gr i t y a nd w o u nd as s e s s m en t ar e pe r f o r m ed a t r e gu l a r i nt er va l s
Appearance
S k i n as s e s s m en t f or a p r e s s ur e ul c e r s pe ci f i ca l l y i n cl ud es i n sp ec t i on of t he f ol l o wi n g
 Lo c a t i on of a n y l es i o n o r ul c e r
 E s t i m at i o n of t he s t a ge D i m e ns i o ns of t he u l c er : l en gt h, w i dt h , d ep t h
 P r e s e nc e of an y ab no r m a l pa t h wa ys i n t he w o u nd , s uc h as a :
• s i nu s t r ac t ( a c a v i t y o r c h an ne l u nd er ne at h t he wo u nd t h at ha s t h e po t e nt i a l f or
i nf ec t i on )
• t u nn el i n g ( a pa s s ag e wa y or o pe ni ng t h at m a y be v i s i b l e at sk i n l e ve l , bu t wi t h m o st of
t he t un ne l u nd er t h e s u r f ac e of t h e sk i n )
• Vi s i bl e n ec r o t i c t i s s u e
• N e c r ot i c t i s s u e t ha t i s i n t h e p r o ce ss of se pa r a t i ng f r om vi ab l e p or t i on s of t h e b od y i s
r ef er r e d t o as s l o u g h
• P r es en c e of a n ex ud at e
• P r es en c e or a bs en c e of g r a nu l a t i on t i ss ue
• Vi s i b l e ev i d en c e of e pi t h el i a l i za t i o n
W oun ds a r e as s e s s ed f or t he ap pr ox i m a t i on of t h e wo u n d e dg es an d si gn s of de hi sc en ce or
e v i s c er at i o n. A s s e s s t he c o l o r of t he w o u nd an d su r r ou nd i n g ar ea . N o t e t he pr es en ce of d r a i n s,
t ub es , s t a pl es , an d s ut ur es .

Guidelines for Nursing Care

Measuring Wounds and Pressure Ulcers
Size of the Wound
 D r a w t he s ha pe an d d es c r i b e i t
 M e as ur e t he l en gt h, wi d t h , a nd d i am et er ( i f c i r cu l a r )
Depth of the Wound
U s e S t a nd ar d P r e c a ut i o ns ; a nd a pp r o pr i a t e Tr an sm i ss i o n- B a se d P r e ca ut i o ns wh e n i nd i c at ed .
• P e r f or m h an d h yg i en e.
• P u t on gl ov es .
Page1

• M o i s t e n a s t e r i l e , f l ex i b l e a pp l i ca t o r w i t h sa l i ne an d i n se r t i t ge nt l y i n t o t he wo u nd at a
9 0- de gr ee an gl e w i t h t h e t i p do wn
 • M a r k t he po i n t on t he s wa b t ha t i s e ve n w i t h t h e su r r ou nd i n g sk i n s ur f a ce , or g r a sp t h e
a pp l i c a t o r w i t h t h e t h um b a nd f or ef i ng er a t t he p oi nt c or r e sp on di n g t o t h e wo u n d' s
margin
• R em ov e t h e s wa b an d m ea s u r e t he d ep t h wi t h a r ul er
Wound Tunneling
U s e S t a nd ar d P r e c a ut i o ns ; a nd a pp r o pr i a t e Tr an sm i ss i o n- B a se d P r e ca ut i o ns wh e n i nd i c at ed .
• P e r f or m h an d h yg i en e.
• P u t on gl ov es
• D e t e r m i ne d i r ec t i on : G en t l y i n se r t a st er i l e ap pl i c at or i n t o t he s i t e w h er e t un ne l i ng
o c c ur s . Vi e w t he d i r ec t i on of t he ap pl i c at or a s i f i t w e r e t h e ha nd of a c l o ck T h e
d i r ec t i on of t he p at i e nt 's he ad r e pr es en t s 12 o 'c l o ck . M ov i n g i n a cl ock wi se di r e ct i o n,
d oc um e nt t he de ep es t s i t e s w h er e t he w o u nd t u nn el s.
• D e t e r m i ne t he d ep t h : W hi l e t he ap pl i c at or i s i n se r t ed i n t o t he t u nn el i n g, m ar k t he po i n t
o n t h e s wab t h at i s ev en wi t h t he w o u nd 's ed ge , o r gr as p t h e a pp l i ca t o r wi t h t h e t h um b
a nd f or ef i ng er a t t he p oi nt c or r e sp on di n g t o t h e wo u n d' s m a r g i n . R em ov e t h e s wa b a nd
m e as ur e t h e de pt h w i t h a r u l e r.
• D o c um en t bo t h t h e di r e c t i o n a nd d ep t h of t un ne l i ng
W hen i nf ec t i on i s pr es en t
• t he w o u nd i s s wol l e n a nd de ep r ed
• I t f ee l s h ot on p al pa t i on
• d r a i n ag e i s i n c r ea s e d a nd p os si bl y p ur ul en t
I f d e h i sc en ce i s i mp en d i n g o r p r es en t , t h e w o u n d ed g e s a re s ep ar at ed . I f t h e w o u n d i s
o p e n , d es cr i b e t h e t yp e o f t i s su e i n t h e w o u n d : g r an u l at i o n , sl o u g h , o r e sc h a r. A s s es s f o r
t h e p re se n c e o f o d o r. O d o r s h o u l d b e a ss es s ed o n l y af t e r t h e w o u n d i s cl ea n e d . Th e
p re se n c e o f o d o r c an b e i n d i ca t i ve o f c er t a i n t yp es o f b ac t e ri a.

Drainage
 S e r o us dr ai na ge i s c om po s e d p r i m a r i l y of t he c l e ar, se r o us po r t i o n of t h e bl oo d a nd
f r om s er ou s m em br an es . S er ou s dr ai na ge i s c l e ar a nd wa t er y.
 S a ng ui ne ou s d r a i n ag e c on s i s t s of l a r g e num be r s of r ed b l o od ce l l s an d l o ok s l i k e
b l o od . B r i gh t - r e d s a ng ui ne o us dr ai na ge i s i nd i c at i v e of f r es h bl ee di ng , w h er e as da r k er
d r a i n ag e i nd i c at es ol de r bl ee di ng .
 S e r o s a ng ui ne o us dr ai na ge i s a m i x t u r e of se r um a nd r e d bl oo d c el l s . I t i s l i gh t pi nk t o
b l o od t i ng ed .
 P u r u l e nt dr ai na ge i s m ad e u p of w h i t e b l o od ce l l s, l i q uef i e d de ad t i ss ue d eb r i s, a nd
b ot h d ea d an d l i v e ba c t er i a . P ur ul en t dr ai na ge i s t hi ck , of t en h as a m ust y or f o ul o do r,
a nd v a r i es i n c o l o r ( s u c h a s da r k ye l l o w o r gr ee n) , de pe nd i ng on t he c au sa t i ve
o r g an i s m
RYB Wound Classification
 A c o l o r c l as s i f i c at i o n s ys t e m t e r m ed “ R ( r e d) Y ( ye l l o w) B ( b l a ck ) ” c an b e u se d f or wo u n d
a s s es s m e nt a nd t o h el p di r e c t t r ea t m en t f or o pe n wo u n ds
 W hen a l l c o l o r s a r e p r e s e nt , t he w o u nd i s t r e at ed f i r st f o r t h e m ost s er i o us co l o r : b l a ck ,
f ol l o we d b y ye l l o w, an d f i n al l y r ed
R = Red = Protect
 R e d wo u n ds ar e i n t he pr ol i f er at i v e s t a ge of he al i n g a nd r ef l ec t t h e co l o r of no r m a l
g r a nu l a t i on t i s s ue . W oun ds i n t h i s s t a ge ne ed p r o t e ct i o n w i t h nu r s i n g i nt er ve nt i o ns t h at
i nc l u de ge nt l e c l e an s i ng , u s e of m oi st d r e ss i n gs , a pp l i ca t i on of a t r a ns pa r e nt or
h ydr o c o l l oi d d r e s s i n g, an d c h an gi ng of t he dr es si ng o nl y w h en ne ce ss ar y

Y = Yellow = Cleanse
 Yel l o w c ol or i n t h e w o un d m a y i n di ca t e t he pr es en ce of ex ud at e ( dr ai na ge ) o r sl ou gh
a nd r e qu i r es w o u nd c l ea ni ng . T he se wo u nd s a r e c ha r a ct er i zed b y oo zi n g f r om t he
t i s s u e c o v e r i ng t h e w o un d, of t e n a cc om pa ni ed b y p ur ul en t d r a i n ag e. D r ai na ge ca n be
w h i t i s h y e l l o w, c r e am y y e l l o w, ye l l o wi s h gr ee n, o r be i g e.
Page1

B = Black = Débride
  B l a c k i n t h e w o un d m a y i n di c a t e t he pr es en ce of a n es ch ar ( n ec r o t i c t i s su e) , wh i ch i s
u s u al l y bl ac k bu t m a y a l s o be b r o wn , g r a y, or t an . T he e sc ha r r eq ui r e s d é b r i d em en t
( r em ov al ) bef or e t h e wo u n d c an h ea l . A f t er dé br i d em e nt , t h e wo u n d i s t r ea t e d a s a
y e l l o w wo u n d a nd t he n, as h ea l i ng pr og r e ss es , a r ed w o un d .

Sutures and Staples

 S k i n s ut ur es , w h i c h m a y b e b l a ck s i l k , s ynt h et i c m at e r i al , f i n e wi r e, or m et al sk i n c l i ps
o r s t ap l e s , ar e us ed t o h ol d t o ge t h er t i ss ue a nd sk i n .
 R e t e nt i o n s ut ur es a r e us ed t o pr ov i d e e xt r a s up po r t f or pa t i en t s wh o ar e ob es e a nd f o r
w o un d s wi t h an i nc r e as ed r i s k f or d eh i s ce nc e
Risk Assessment
 A n ag gr es s i v e ap pr oa c h t o p r e ve nt a pr es su r e ul ce r or m ana ge t h e ca r e of a p at i e nt
w h o a l r ea d y ha s i m p ai r e d s k i n i nt eg r i t y be gi ns wi t h a r i sk as se ssm en t
 S ev er al di ff e r e nt s c a l e s ar e a va i l ab l e t o a ss es s r i sk s uc h a s:
 N o r t on s c al e ( p h ys i c al c o nd i t i o n, m en t a l co nd i t i o n, ac t i vi t y, m o bi l i t y, an d i nc on t i ne nc e)
 B r a de n s c a l e ( m en t a l s t at us , co nt i n en ce , m o bi l i t y, a ct i v i t y, an d nu t r i t i o n)
W it h t h es e t oo l s , a num er i c s c o r e i s as si gn ed t o e ac h a ss es sm e nt a r e a. T h e de gr ee of r i s k i s
b as ed on t he p at i e nt 's t o t a l s c o r e .
U s i ng t he B r ad en s c a l e , a s c o r e of :
• 19 t o 2 3 i n di c a t e s n o r i s k
• 15 t o 1 8, m i l d r i s k
• 13 t o 1 4, m o de r a t e r i s k
• 10 t o 1 2, h i g h r i s k
• 9 or l o we r, v er y hi gh r i s k

T he f ol l o wi n g l ab or at or y c r i t e r i a f or a ss es sm e nt d at a i n di ca t i ng t h at a pa t i en t i s n ut r i t i on al l y at
r i s k f or de v e l o pm en t of a p r e s s ur e u l c er :
 A l bum i n l ev el < 3. 5 m g/ d L ( n or m al , 3. 5– 5 m g/ dL )
 To t al l ym ph oc yt e c ou nt < 1, 80 0/ m m 3 ( no r m a l , 1 , 0 00 –4 , 0 00 / m m 3 )
 B o d y w e i gh t d ec r e as e of 1> 1 5%
Diagnosing
 D a t a t ha t t he n ur s e c o l l ec t s m a y l ea d t o t h e de ve l o pm en t of s ev er al nu r s i n g d i a gn os es
r el at ed t o s k i n i n t e gr i t y a nd w o un d ca r e .
 E a c h n ur s i ng di ag no s i s s t a t em en t i d en t i f i es a pa t i en t pr ob l em a nd su gg es t s exp ec t e d
p at i e nt ou t c om e s .
 T h e et i o l o g y of t he p r o bl em di r e ct s n ur si ng i nt er ve nt i o n s.
T he f ol l o wi n g a r e ex am pl es of a pp r o pr i a t e nu r s i n g di ag no se s:
• D i s t ur be d B od y I m a ge
• D ef i c i en t K no wl e dg e r el at ed t o w o u nd ca r e
• A c ut e P a i n
• C h r o ni c P ai n
• I m p ai r e d S k i n I nt eg r i t y
• A c t i v i t y I nt ol er an c e
• S e l f - c ar e D ef i c i t
• R i s k f or I m pa i r ed S k i n I n t e gr i t y
• I m p ai r e d Ti s s ue I nt eg r i t y
• R i s k f or Tr a um a
• R e ad i n es s f or E nh an c e d K no wl e d ge : W oun d C a r e m a y be a pp r o pr i a t e f or p at i e nt s wh o
r eq ue s t i nf o r m a t i on a bo ut wo u nd ca r e a t h om e
Outcome Identification and Planning
T he f ol l o wi ng ar e ex am p l e s of a pp r o pr i a t e ou t c om e s. T h e pa t i en t wi l l :

• R em ai n f r ee of s i gn s a nd s ym pt om s of i nf ec t i on
Page1

• M a i n t a i n s k i n i nt eg r i t y
• D em on s t r a t e s el f - c a r e m eas ur es t o p r e ve nt pr es su r e u l c er de ve l o pm e nt
 • D em on s t r a t e s el f - c a r e m eas ur es t o p r om ot e wo u nd he al i n g
• D em on s t r a t e e v i de nc e of wo u n d h ea l i ng
• D em on s t r a t e i nc r e as e i n bo d y we i gh t a nd m u sc l e s i ze , i f ap pr op r i at e
• R em ai n f r ee of i nf ec t i on a t t h e s i t e of t he w o u nd or p r e ss ur e u l c er
• E x pe r i en c e no n e w a r e as of s k i n br eak do wn
• Ve r b al i z e t ha t t h e pa i n m an ag em e nt r eg i m e n r e l i ev es p ai n t o an a cc ep t a bl e l ev el
• B e d i s c h ar ge d t o hom e wi t hi n e st ab l i sh ed pa r am et er s
• D em on s t r a t e a pp r o pr i a t e wo u n d c ar e m ea su r e s bef or e di sc ha r g e
• Ve r b al i z e u nd er s t an di ng of s i g ns an d s ym p t om s t o r ep or t a nd n ec es sa r y f ol l o w- u p c ar e

Preventing Pressure Ulcers

 I m pl em en t t u r n i n g u s i ng an e v e r y- 2 - ho ur s ch ed ul e
 T h e ob l i qu e p os i t i o n, an a l t er na t i ve t o t he si de - l yi n g p os i t i o n, r e su l t s i n s i g ni f i c an t l y
l es s pr es s u r e on t he t r oc ha nt er a r e a
 P o s i t i on i n g d ev i c es s u c h a s pi l l o ws , f o am w e dg es , o r p r e ss ur e- r e du ci ng bo ot s
 N e v e r u s e r i n g c u s h i o ns , o r “ d on ut s, ” b ec au se t h e y i nc r e as e v en ou s pr es su r e
 M a i n t a i n hi gh er h um i di t y i n t h e e nv i r onm en t an d u se sk i n m oi st ur i ze r s f or dr y sk i n .
 Av oi d m a s s ag e ov er bo n y p r om i n en ce s

Dressing Wounds

 W ound s c a n b e t r ea t e d b y l e av i n g t hem op en t o a i r
 N o d r es si n g ( p r o t e c t i v e c ov er i n g p l a ce d ov er a wo u n d) i s a pp l i ed .
 W ound s l ef t o pe n t o t h e a i r h ea l m or e sl o wl y b ec au se wo u nd dr yi ng pr od uc es a dr i e d
e s c ha r o r s c ab .
 O p en wo u nd s a r e e x p os ed t o m o r e e nv i r onm en t a l f ac t o r s a nd p ot en t i al i n j u r y.
 C l os ed wo u nd c a r e u s e s d r e s s i n gs t o k ee p t h e wo u n d m oi st , pr om o t i ng he al i n g.
 A m o i s t en v i r o nm e nt i s be s t f o r wo u nd he al i n g
 wo u n d c on t am i na t i on oc c u r s t hr ou gh a m oi st m e di um

Types of Dressings

T he n um b er a nd t yp e of dr es s i ng s u s e d de pe nd on :

 t h e l o c a t i on
 s i z e of t h e w o un d
 t yp e a nd de pt h of wo u nd
 t h e pr es en c e of i nf e c t i o n
 t he n ee d f or d éb ri d e me n t ( r em o va l of d ev i t al i zed t i ss ue an d f or e i g n m at er i a l )
 an d t he am ou nt a nd t yp e of dr ai na ge

D r y g au z e dr es s i ng s c a n b e us ed t o :

 c o v e r w o un ds
 c om m o nl y c l os ed s u r g i c al w o u nd s
 t h i s t yp e of dr es s i ng i s l e s s l i k e l y t o st i ck t o t he w o u nd
 T h i s m a t e r i al a c t s as a w i c k , p ul l i ng dr ai na ge ou t b y c ap i l l a r y ac t i on
 F l uff ed a nd l o os el y pa c k e d dr es si ng s a r e m or e a bs or be nt t h an t i g ht l y p ack ed d r e ss i n gs

T h es e dr es s i ng s c om e i n v a r i ou s s i ze s ( 2 × 2 i nc he s, 4 × 4 i nc he s, an d 4 × 8 i n ch es )
Page1

W hen c a r i ng f or op en wo u nd s a nd pr es su r e u l c er s, i t i s ne ce ss ar y t o k eep t he w o u nd t i ss ue
m o i s t an d t h e s u r r ou nd i n g s k i n d r y
  us e dr es s i ng s t ha t c o nt i n uo us l y k ee p t h e wo u n d m oi st
 U s e a s k i n s e al an t or m o i s t u r e - b ar r i er oi nt m en t on t he s ur r o un di n g sk i n
 s ec ur e t he d r e s s i n g wi t h t h e l e as t am o un t of t ap e t ha t i s n ec es sa r y

U s e w e t - t o- m oi s t o r we t - t o - d r y d r e s s i n gs on l y f o r dé br i d em e nt , wh e n o r d er ed

 S u c h d r e s s i n gs ar e us ed t o s of t e n d eb r i s
 F a c i l i t a t e r em o v a l of ne c r ot i c t i s su e.

G au z e i s m oi s t en ed wi t h a n ap pr op r i at e s ol ut i o n, su ch a s no r m a l sa l i ne , a nd a pp l i ed t o t he
w o un d . T he d r e s s i n g i s c o v e r e d w i t h dr y ga u ze, an d t h e d r e ss i n gs a r e al l o wed t o d r y. D eb r i s
a nd ne c r ot i c t i s s u e ad he r e t o t he ga u ze an d a r e r em o ve d f r om t h e wo u n d w h en t h e dr es si ng i s
c ha ng ed

 N o na dh er en t g au z e s i nc l u de st er i l e pe t r ol at um ga u ze a nd Te l f a ga u ze

Tr an s p ar en t f i l m s ( e g, O p- S i t e ) ar e s em i p er m ea bl e m em br an e d r e ss i n gs t h at a r e a dh es i v e a nd
w a t e r p r oof . T hi s t yp e of d r e s s i n g i s of t e n us ed ov er :

 p er i p he r a l i nt r a v e no us s i t e s,
 c e nt r a l v en ou s ac c e s s de v i c e i ns er t i on si t e s,
 n on i nf ec t e d he al i n g w o un d s

Preparing for Cleaning a Wound and Applying a Clean Dressing

 I f w o un d c a r e i s un c om f o r t ab l e , adm i n i s t e r a p r e sc r i be d an al ge si c 3 0 t o 45 m i nu t e s
b ef o r e c ha ng i n g t he d r e s s i n g
 E x po s e o nl y t he a r e a ne c e s s ar y t o pe r f o r m t he w o u nd ca r e w h i l e m a i n t a i n i n g p r o pe r
d r a pi ng
 U s i n g ap pr op r i at e as ep t i c t e c h ni qu es wh e n c ha ng i n g t he dr es si ng i s cr uc i a l
 A d he r i ng t o S t a nd ar d P r e c a ut i o ns
 A m on g t h e m os t c om m o n c a us es of n os oc om i al i nf ec t i on s i s c ar el es sn es s i n pr ac t i ci ng
a s e ps i s du r i ng d r e s s i n g c ha ng es

Removing a Dressing

R em o v e a n y d r e s s i n g c ur r e nt l y i n p l a ce

• U s e S t an da r d P r ec au t i on s ; us e ap pr op r i at e Tr a nsm i s si on - B as ed P r ec au t i on s w h en
i nd i c at ed .
• P e r f or m h an d h yg i en e a nd pu t on n on st er i l e g l o ve s.
• R em ov e t a pe s a nd d r e s s i n gs i n t he d i r ec t i on of h ai r gr o wt h t o m i n i m i ze t r a um a t o t h e
s k i n. U s e a pu s h - p ul l m et ho d; l i f t a c or ne r of t he dr es si ng a wa y f r om t h e sk i n , t h en
g en t l y p us h t h e s k i n a wa y f r om t h e d r e ss i n g.
• C a r ef ul l y l i f t t h e ad he s i v e ba r r i e r f r om t h e su r r ou nd i n g sk i n. I f t he r e i s r e si st an ce , u se
a c e t o ne - f r ee a dh es i v e r em o v e r or b ab y o i l t o ea se r em o va l .
• S l o wl y r em o v e t he d r e s s i n g, no t i ng t h e am o un t , t ype , c ol or, a nd o do r of t h e dr ai na ge .
• D i s c ar d t h e d r e s s i n g ac c o r d i n g t o f ac i l i t y po l i c y.
• R em ov e gl ov es an d pe r f o r m h an d h ygi en e

Cleaning the Wound

Page1

 N o r m a l s a l i ne s ol ut i o n ( 0. 9% s od i um c hl or i d e) i s u su al l y t he ag en t of c ho i c e
  A n t i m i c r o bi al s ol ut i o ns s u c h a s ac et i c ac i d a nd h yd r o ge n p er ox i d e m a y b e u se d f or
c on t am i n at ed wo u nd s
 W ound i r r i g at i o n i s a di r e c t ed f l o w of so l u t i on ov er t i s su es
 N o ns t e r i l e s o l u t i on s ar e u s e d i f t he wo u nd i s c l o se d

Cleaning Linear Wounds

• U s e S t an da r d P r ec au t i on s ; us e ap pr op r i at e Tr a nsm i s si on - B as ed P r ec au t i on s w h en
i nd i c at ed .
• M o i s t e n a s t e r i l e g au z e pa d or s wa b wi t h t h e pr es cr i b ed cl ea ns i n g a ge nt .
• U s e a ne w s wa b or g au z e f or ea ch d o wn wa r d s t r ok e.
• C l ea n f r om t o p t o bo t t om .
• W ork ou t wa r d f r om t h e i n c i s i on i n l i n es p ar al l e l t o i t
• W i pe f r om t he c l e an ar ea t o wa r d t h e l es s cl ea n ar ea

Cleaning an Open Wound

• U s e S t an da r d P r ec au t i on s ; us e ap pr op r i at e Tr a nsm i s si on - B as ed P r ec au t i on s w h en
i nd i c at ed .
• M o i s t e n a s t e r i l e g au z e pa d or s wa b wi t h t h e pr es cr i b ed cl ea ns i n g a ge nt a nd sq ue e ze
o ut e x c es s s o l u t i on .
• U s e a ne w s wa b or g au z e f or ea ch c i r cl e.
• C l ea n t he w o un d i n f ul l or h al f ci r c l e s, b eg i n ni n g i n t h e ce nt er an d wo r k i n g t o wa r d t h e
o ut s i de
• C l ea n t o at l ea s t 1 i nc h b e yo n d t he e nd of t he n e w d r e ss i n g.
• I f a d r e s s i n g i s no t be i n g a pp l i ed , c l e an t o at l e as t 2 i n ch es be yon d t he wo u nd m ar gi ns

Collecting a Wound Culture

• I f a s s es s m e nt of t h e w o un d i nd i c at es a po ss i b l e i nf e ct i o n, t he wo u nd sh ou l d be
c ul t u r e d. C u l t ur i n g t h e w o un d a l l o ws i d en t i f i c at i o n of t h e i nf e ct i n g o r g an i sm ( s ) an d
a pp r o pr i a t e i n t e r v en t i on s .

Wound Drains

W oun d dr ai ns ar e c l os ed s ys t em s t h at d r a i n i n t o a s uc t i on de vi ce or o pe n s ys t em s t ha t dr ai n
i nt o dr es s i ng s

Common Types of Drains

Page1
Type
Purpose
Example

Penrose
Provides sinus tract
After incision and
drainage of abscess, in
abdominal surgery

T-tube
For bile drainage
After gallbladder surgery

Jackson-Pratt
Decrease dead space by
collecting drainage
After breast removal,
abdominal surgery

Hemovac
Decrease dead space by
collecting drainage
After abdominal,
orthopedic surgery

Gauze, iodoform gauze,

NuGauze
Allow healing from base
of wound
Infected wounds, after
removal of hemorrhoids
Page1
Oxygen Therapy
O x yg en t h er ap y i s s om et i m es u s e d t o f aci l i t a t e r ep ai r of sl o wl y h ea l i ng wo u nd s. I t i nv ol ve s
a pp l yi n g 1 00 % ox yg en t o t he w o u nd or p l a ci ng pa t i en t s i n a h ype r b ar i c ch am b er, wh e r e t he y
b r e at he 10 0% o x yg e n a nd t he c h am be r i s pr es su r i zed . T h e ac t i on of w h i t e b l o od ce l l s i s a l s o
e nh an c e d. T he t i s s u es a r e ex po s e d t o t he hi gh - c on ce nt r a t i on ox yg en en vi r o nm e nt , wh i ch
p r om ot es :
 c e l l p r o l i f er at i o n
 bl oo d f l o w t o w o un ds

 G r o wt h of n e w bl oo d v e s s el s
Heat and Cold Therapy

T he a pp l i c a t i on of h ea t o r c o l d i s s om et i m e s us ed a s pa r t of t he t r e at m en t of w o u nd s. T h e
a pp l i c a t i on of h ea t a c c el er at es t h e i nf l am m at or y r e sp on se t o p r om ot e he al i n g. T he l oc al
a pp l i c a t i on of c ol d c on s t r i c t s pe r i ph er al bl oo d v es se l s , r e du ce s m us cl e sp asm s, a nd pr om ot es
c om f or t

Evaluating
N ur s i ng c a r e i s c o ns i d er ed eff ec t i v e i f t h e p at i e nt , f am i l y m em be r or c ar eg i v er ex pr es se s
s at i s f a c t i o n w i t h pr ev en t i on an d t r ea t m e nt m e as ur es a nd i s a bl e t o ac com p l i sh t h e f ol l o wi ng :

 P ar t i c i pa t e eff ec t i v e l y i n pr ev en t i ve an d t r e at m en t r e gi m en
 P r ev en t d ev el opm en t of an y ad di t i on al ar ea s of sk i n b r e ak do wn
 D em on s t r a t e p r o gr es s i v e he al i n g of pr es su r e ul ce r or o t h er wo u nd
 I m p r o v e o v e r a l l ph ys i c a l c on di t i on ( i nc l u di ng nu t r i t i o na l s t a t e a nd m obi l i t y s t a t u s)
 R em ai n f r ee of i nf ec t i on a t an y p r e ss ur e ul ce r o r ot he r wo u n d s i t e
 C om m u ni c a t e t h e ne ed f or ad di t i on al su pp or t ( e nv i r on m e nt al , ph ysi c al , p s yc ho so ci al )
C ol or p ho t o gr a ph s a r e a n ex c e l l en t m et ho d of ev al ua t i ng t h e pr og r e ss i o n of w o un d h ea l i ng ,
a l l o wi n g v i s ua l c om pa r i s o n of t he wo u nd at t he i n i t i a l as se ssm en t an d t hr ou gh ou t t he p l a n of
c ar e t h r o ug h t he r e c o v e r y s t a ge s .

S t e r i - S t r i p s , s m al l ad he s i v e wo u nd - c l os ur e s t r i p s, a r e s om e t i m es a pp l i ed a cr os s t he h ea l i ng
w o un d t o h el p ho l d i t t og et he r a nd g i v e a dd i t i o na l s up po r t a s i t c on t i nu es t o h ea l . U n l e ss
o t h er wi s e di r e c t ed , S t er i - S t r i ps ar e no t r em ov ed d ur i n g w o un d ca r e .
Page1
Types of Wounds

Page1
Type
Cause

Incision
Cutting or sharp
instrument;
wound edges in
close
approximation
and aligned

Contusion
Blunt
instrument,
overlying skin
remains intact,
with injury to
underlying soft
tissue; possible
resultant
bruising and/or
hematoma

Abrasion
Friction;
rubbing or
scraping
epidermal
layers of skin;
top layer of skin
abraded

Laceration
Tearing of skin
and tissue with
blunt or
irregular
instrument;
tissue not
aligned, often
with loose flaps
Page1

of skin and
tissue
C o mm o n s i t es f o r d e ve l o p m en t o f p r es su re u l c er s.
Page1
Page1