KLINIK KARYA HUSADA

KECAMATAN MASBAGIK
Jalan Lendang Keseo – Rumeneng Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik - Lombok Timur
Telpon: (0376) 6351611

No :___/KH/___/2021 Masbagik, Januari 2021

Lamp : 1 Gabung.
Hal : Permohonan Registrasi Fasyankes

Kepada, Yth.
Sekretariat Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan

Di Tempat

Bismillahhirrahmanirrahim
AssalamualaikumWr. Wb

Dengan Hormat
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin registrasi fasyankes
Adapun nama faskes tersebut sebagai berikut:
1. Nama Faskes : KLINIK KARYA HUSADA
2. Alamat : Lendang Keseo Desa Paok Motong Kecamatan Masbagik.
3. Telpon : (0376) 6351611. Hp. 08175700867.
4. E.meil : karyahusada6@gmail.com
5. Ijin Faskes : 353/503/PM.II.50/08/2019
6. Penanggung Jawab : dr. Fibrianti Ratnasari.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan beberapa persyaratan sebagaimana
terlampir
Demikian surat permohonan ini kami buat, dengan harapan dapat disetujui. Atas
perhatianya diucapkan terimakasih

Pimpinan Klinik Karya Husada

H. MUSTAFA, S.Kep