Przykład

Protokół przeglądów bieŜących drogowych obiektów inŜynierskich nr 11/2005

Uwaga: występowanie usterek oznacza się
Droga nr 99, odcinek od km 0,000 do km 5,000
………………………………….. symbolem „+” lub „++”,
Pieczęć zarządu drogi Data przeglądów: 7.03.2005 r. brak usterek symbolem „-”

W obiekcie inŜynierskim lub jego otoczeniu występują: Inne spostrzeŜenia i uwagi

Lokalizacja (km, miejscowość) dotyczące lokalizacji
na jezdni, chodnikach lub

widoczne na balustradzie,
i chodników na obiekcie /

braki i nieprawidłowo ci
rodzaj obiektu inŜynierskiego uszkodzenia oraz zakresu uszkodzeń

podmycia fundamentów
ś

zanieczyszczenia i / lub
rozmycia koryta cieku,

zamulenia koryta cieku

konstrukcji

nierówno ci wjazdu na

elementów konstrukcji
(most, wiadukt, estakada, kładka, konstrukcji, urządzeń obcych,

nierówno ci jezdni

ugi cia konstrukcji

obiekt / do obiektu

osłon lub ekranów

tunel, przejście podziemne, wyposaŜenia itp.

ubytki i p kni cia

lub korpusu drogi
balustrad, barier,

przemieszczenia
Lp. ń ę

w oznakowaniu
deformacje lub
i / lub wniosek o

albo przepustu
przepust lub konstrukcja

zanieczyszcze
dylatacyjnych

brak odpływu
przeprowadzenie przeglądu

nawierzchni
gzymsie itp.
oporowa) ś ś ę

w obiekcie

zalodzenia
lub niegu
ń

zaleganie

wody lub
i JNI podstawowego lub

urz dze
ą ę ś rozszerzonego poza
harmonogramem przeglądów
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 km 1,123; Janowice; m; JNI 12345678 + + - - - - - - + + - - -
2 km 1,553; Łukawiec; p; JNI 12345693 - - - - - - - - - - - ++ Przepust zamulony w 90%

3 km 2,140; Lipnik; m; JNI 12345688 + - - + - - - - + + - -

Balustrada uszkodzona (zdeformowana)
4 km 2,865; Niwiska; w; JNI 12345696 - - ++ - - - - - - - - - na dł. 2 m - wymaga pilnej naprawy
5 km 4,350; Chmielnik; p; JNI 12345698 - + - - - - - - - - - -
6
7
8
9
10
. Niezwłocznie udroŜnić przepust w Łukawcu. 2. Niezwłocznie naprawić balustradę na wiadukcie w Niwiskach. 3. Pozostałe nieprawidłowości usunąć w ramach
Uwagi i wnioski TIM: 1………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...
bie Ŝącego utrzymania.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 08.03.2005
data i podpis: …………………….……………….
Przeglądy przeprowadził: Decyzja A: na skutek usterek w kol. 3÷9 wprowadzić doraźne Decyzja B: usterki w kol. 10÷14 zostaną usunięte Decyzje A i B podjął:
ograniczenia ruchu na obiekcie i / lub oznakowanie: w terminach do:
Wojciech Nowicki
…………………………............…. Wiesław Nowakowski
…………………………..........
Nie ma potrzeby wprowadzania ogranicze ń ruchu oraz wprowa- 18.03.2005 r.
imię i nazwisko ………………………………………………………........... ………………………………………….………. imię i nazwisko
drogomistrz dzania dodatkowego oznakowania. Usterkę z kol. 5 usunąć do Uwagi dotyczące zakresu rzeczowego robót, Kierownik Rejonu Dróg
………………………….……........ …………………………………………………………....... środków technicznych itp.: …………………………..........
stanowisko Nowickistanowisko
15.03.2005 r. – odpowiedzialny kierownik SłuŜby Liniowej Usterki usunąć środkami własnymi Rejonu
………………………………………….……….
7.03.2005 r. …………………………………………………………....... 10.03.2005 r.
………………………….……......... …………………………..........
data i podpis
………………………………………….………. data i podpis