Analisis y Modificacion de Conducta, 1999, Vol. 25, N° 102 EVALUACION Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE FOBIA A LA SANGRE-HERIDAS Francisco J. Labrador’ M? Asuncién Garoz Olga Fernandez Sastrén Master en Psicologia Clinica y de la Salud. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID RESUMEN La fobia a la sangre-heridas tienen una caracteristicas especi- ficas que hacen dificil poder llevar a cabo el tratamiento habitual de una fobia especifica, el uso de procedimientos de exposicion, dada Ia frecuente aparicién de desmayos tras la presencia de los estimulos fobicos. El desarrollo de modelos explicativos del pro- blema ha orientado las posibilidades de intervencién terapéutica en dos direcciones, bien conseguir que no se produzca una activacién simpatica tan intensa como para que produzca la respuesta vasovagal que facilita el desmayo, bien utilizar maniobras, como la de tensié6n muscular, para reducir o anular esta respuesta vasovagal. En el presente articulo se presenta el tratamiento de un caso de fobia a la sangre-heridas, utilizando exposici6n, técni- cas de control de la activacién, exposicién imaginaria y real, asi como otras estrategias de afrontamiento de corte mas cognitivo, * Correspondencia: Francisco J. Labrador. Departamento de Psicologia Clinica. Univer- sidad Complutense. Campus de Somosaguas. 28223 Madrid.642 F. Labrador /M.A. Garoz y O. Fernandez como autoinstrucciones y detencién de pensamiento. Tras 11 sesiones de tratamiento desaparecié totalmente la respuesta con- dicionada de mareo/desmayo ante los estimulos fobicos, a la vez que la paciente desarroll6 un adecuado repertorio conductual de afrontamiento a las situaciones temidas. Los resultados se man- tiene se mantienen en el seguimiento a los 18 meses. Palabra Clave: FOBIA A LA SANGRE, FOBIA A LAS HERIDAS, EXPOSICION, EJERCICIOS DE TENSION MUSCULAR, TECNICAS DE AUTOINSTRUCCIONES, TECNICAS DE CONTROL DE LA RESPIRACION. ACTIVACION SUMMARY Phobias to Blood-Injections share specific characteristics that make it difficult to apply graded exposure procedures, which would be a first choice in the treatment of other specific phobias, due to the fact that patients would frequently faint when confronted with the phobic stimuli. The development of explanatory models in this area has enabled treatment interventions to be oriented in two directions: Either to prevent an intense sympathetic arousal which would elicit a vasovagal response (leading to the patient's fainting), or to use strategies such as applied tension exercises, in order to reduce or inhibit this vasovagal response. This article presents the treatment of a 30years old woman with blood-injection phobia, using techniques such as graced exposure (in imagery and ‘in vivo”) physiological arousal control, and cognitive-oriented coping strategies such as instructional selfcontrol and thought-stopping techniques. The conditioned response of fainting in the presence of the phobic stimuli and the escape or avoiding responses to such stimuli, completely disappeared after an eleven- session treatment, and the patient developed a more adequate behavioural repertoire when confronted with the fear-eliciting situations. The results persist after an 18 month follow-up. Key words: BLOOD PHOBIA, WOUND PHOBIA, EXPOSURE, APPLIED TENSION EXCERCISES, INSTRUCTIONAL TECHNIQUES, BREATHING CONTROL TECHNIQUES, PHYSIOLOGICAL AROUSAL.Un caso de fobia a la sangre-heridas 643 4, INTRODUCCION: CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DE LA FOBIA A LA SANGRE Aunque el DSM-IV (APA, 1994) considera a la fobia a la sangre como una mas de las fobias especificas, sus caracteristicas pecu- liares, en especial la frecuente aparicion de desmayos asociados, exige una consideracion especial, tanto para explicar su forma de aparici6n como para el desarrollo de su tratamiento. Las fobias a la sangre y heridas son relativamente frecuentes entre las personas, estimandose su prevalencia en el 4% (Andrews, Crino, Hunt, Lampe y Page, 1994). Entre las personas que presentan fobia a la sangre pueden encontrarse dos tipos de respuestas ante los estimulos fébicos: a) por un lado, lo mismo que en cualquier otra fobia, la aparicién de respuestas de miedo yb), por otro, la aparicién de desmayos o desvanecimientos. Algunas personas con este tipo de fobia sdlo presentan una de estas dos respuestas, otras presen- tan ambas. En los casos en los que no aparece la respuesta de desmayo su explicacién y tratamiento pueden ser similares a los de otras fobias especificas, pero la respuesta de desmayo aparece en aproximadamente el 80% de las personas con fobia a la sangre (Ost, Sterner y Lindahl, 1984; Thyer, Himle y Curtis, 1985), y esto las diferencia del resto de las fobias. La respuesta de desmayo esta facilitada por una activacién psicofisiolégica bifasica ante la presencia del estimulo fobico. Inicial- mente se produce la activacién simpatica habitual en las respuestas fébicas, con incrementos apreciables de la tasa cardiaca y la presion arterial, seguida, a los pocos segundos, por una respuesta vasovagal (activaci6n parasimpatica) en la que pueden identificarse bradicardia (a veces menos de 40 |.p.m.), caida de la presiOn arterial, sudor, palidez.... Un importante descenso en la tasa cardiaca y la bajada de la presién arterial pueden llegar a producir una falta de riego cerebral (Ost y cols., 1984), lo que provocaria el desmayo como una respuesta automatica de emergencia ante esta falta de riego, pues al quedar tendida la persona en el suelo con la cabeza baja se facilita et riego sanguineo al cerebro. En la mayoria de las fobias las personas presentan una respuesta de activacién simpatica al encontrarse con el objeto temido,644 F. Labrador /M.A. Garoz y O. Fernéndez manteniendose esta activacién simpatica, si la persona continua exponiendose, durante los siguientes 20-60 minutos hasta que se produce una habituacién (Marks, |. 1991). En las personas con fobia a la sangre, en lugar de mantenerse esta activacién simpatica, se produce automaticamente una activacién parasimpatica que provo- ca la aparicion del desmayo. Esta respuesta de desmayo puede ser muy variable, tanto por el tiempo que tarda en aparecer como por la intensidad con que aparece. Por lo demas, esta respuesta de activacién psicofisioldgica bifasica difiere de la de sujetos nor- males en el grado, y no en el tipo de reaccién autondmica (Ost, 1992). Como consecuencia de esta forma de manifestacién de la fobia a Ja sangre las personas que la padecen en muchos casos presen- tan, no tanto miedo a Jos objetos (estimulos) fabicos en si, cuanto miedo al desvanecimiento si éstos aparecen, pues, como se ha sefalado, el desmayo escapa al control voluntario de la persona. No esta claro por qué entre las personas con fobia a la sangre, unas se desmayan y otras no. Algunos autores apuntan la importancia de factores genéticos al respecto (Andrews y cols., 1994), pero debe quedar claro que aunque la respuesta de desmayo pueda ser he- tedada, es evidente que la fobia a Ja sangre no. Por estas razones, aunque un tratamiento basado en la exposi-~ cién deberia ser efectivo (Ost y cols., 1984), los desmayos requieren una consideracion especial, pues pueden dificultar o incluso impedir ta actuacién basada en la exposicién . Se han considerado diversas alternativas para superar este problemas. Por ejemplo, Marks (1988) sugiere que la exposicidn se lleve a cabo con el paciente tumbado para facilitar el riego cerebral y asi dificultar la aparicion de desma- yes. Otros como Ost y Sterner (1987) sugieren la conveniencia de entrenar a Jos pacientes a llevar a cabo alguna maniobra que bio- quee la aparicién de Ja respuesta de activacién vasovagal. En concreto les ensefian a tensar sus mUsculos, ante la menor sefial del comienzo de esta respuesta vasovagal, como maniobra para bloquear esta respuesta y mantener una cierta activacion. Asi, Foulds, J.; Wiedmann, K.; Patterson, J. y Brooks, N. (1990) han constatado que, de acuerdo con las sugerencias de Ost y Sterner (1987), este tipo de maniobra incrementa el riego sanguineo cerebral.Un caso de fobia a fa sangre-heridas 645 En resumen, el tratamiento de este tipo de fobias debe implicar, por un lado modificar la respuesta de miedo a los estimulos fobicos, para lo que los procedimientos de exposicién son lo mas indicado. Por otro modificar la respuesta pricofisioldgica bifasica, lo que puede lograrse bien, en un primer momento, evitando la intensa activacion simpatica, bien, si ésta se produce y provoca fa aparicion de la respuesta vasovagal (activacién parasimpatica), actuando inmedia- tamente para bloquear esta respuesta (aumentando la activacion simpatica) y prevenir ef desvanecimiento. A continuacién se incluyen la criterios DSM-IV para la clasificacion de un repertorio conductual como fobia a la sangre: F40.2 Fobia Especifica de Tipo sangre-inyecciones-dafio: A. Temor acusado y persistente que es excesivo 0 irracional, de- sencadenado por la presencia o anticipacién de un objeto o situacion especificos (p.ej. volar, precipicios, animales, admi- nistracién de inyecciones, visidn de sangre) B. La exposicién al estimulo fobico produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la for- ma de una crisis de angustia situacional o mas o menos re- lacionada con una situacién determinada. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo 0 irracional. D. La(s) situacién(es) fobica(s) se evitan 0 se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitacion, la anticipacién ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacién(es) temida(s) inter- fieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien pro- vocan un malestar clinicamente significative. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacion fobica asociados a objetos o situaciones especificos no pueden explicarse mejor por !a presencia de otro trastorno mental, por ejemplo un trastorno obsesivo-compulsivo (...), tras- tomo por esirés post-traumatico (...), trastorno de ansiedad por separacion (...), fobla social (...) , trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastornos de angustia.646 F. Labrador /M.A. Garoz y O. Fernandez Tipo sangre-inyecciones-dafio: si el miedo hace referencia a la vision de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras inter- venciones médicas de caracter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal. (DSM-IV, 1995; pp. 205- 207) En el presente articulo se expone el tratamiento de un caso de fobia a la sangre-inyecciones, con aparicién de mareos y desmayo, con una historia de 25 afos. 2. METODO 2.1, Sujeto M.V., es una mujer de treinta afios, casada, licenciada en Cien- cias Bioldgicas y trabaja como secretaria de empresa. Acude a consulta por primera vez e! 15 de Enero de 1997, preocupada por los mareos y desmayos con pérdida de conocimiento cada vez que ve sangre humana o piensa que va a verla. Sefala que lo que mas la preocupa es e] temor a marearse o desmayarse y hacerse dafio, pues cada vez es mayor el numero de situaciones en que aparece esta respuesta, ya no sdlo ante la presencia de sangre, sino también cuando en conversaciones se hace referencia a ésta 0, como la ha sucedido la ultima vez, incluso al leer una descripcidn de una escena “sangrienta” en una novela durante un trayecto en autobtis. Es de destacar que el mareo/desmayo sdlo se da ante sangre humana, pues en numerosas ocasiones ha visto sacrificar animales en el matadero que posee su familia sin presentar ninglin sintoma de desvanecimiento. La paciente asocia el origen de su fobia a la sangre a una extraccion de sangre que le realizaron a la edad de cinco afos. Era un dia muy caluroso y la enfermera, bastante nerviosa, no acertaba a pincharla, por lo que insistié reiteradas veces con cierta brusquedad. M.V se desmay6 tres veces durante este episodio. Desde entonces afirma haberse desmayado siempre que le han realizado una extraccién de sangre (unas seis veces en total). Conviene afiadir que la paciente suele tener baja su presién arterial (PAS 85 - PAD 60), motivo por el que ha tenido varias lipotimias a lo largo de su vida.Un caso de fobia a la sangre-heridas 647 Con el tiempo, se ha constatado una generalizacién de la res- puesta de mareo/desmayo a otros estimulos relacionados, tanto reales como imaginarios, asi como la presencia de respuestas cognitivas (“Me voy a desmayar...") y emocionales (Miedo al mareo /desmayo). Como consecuencia de esto, en la actualidad la paciente evita todo tipo de contacto con los estimulos fobicos , lo que implica, entre otras cosas: No hablar o que |e hablen de temas relacionados con dichos estimulos, taparse los ojos ante imagenes de los mismos en T.V. 0 cine y no poder leer descripciones ni ver imagenes en revistas, etc.. Cualquier tipo de contacto con los estimulos fobicos se traduciria casi invariablemente en una respuesta de mareo e incluso desmayo por parte de la paciente. Sin embargo, no siempre es posible evitar hacerse analisis de sangre, lo que le lleva a pensar en la inevitabilidad de la respuesta de desmayo incluso dias antes de la extraccién, generandole una gran ansiedad. La gente que rodea a la paciente (pareja, parientes y amigos) conoce su problema, y le presta gran atencién siempre que se da la respuesta de mareo/desmayo, ayudandole a escapar de dichas situaciones, y alentandole a evitarlas. La vida de la paciente se ha visto limitada por éste motivo, en especial porque M.V. baraja la posibilidad de quedarse embarazada en un futuro préximo. A excepcién de éste problema, la vida de la paciente es normal en todos los aspectos: Trabaja, tiene una situaci6n econdmica desahogada y una red social adecuada. No existen antecedentes familiares de éste tipo de fobia, aunque M.V. afirma que su hermano pequefio también se marea “ligeramente” cuando le realizan extrac- ciones de sangre. 2.2. Evaluacion conductual La evaluaci6n se llevd a cabo por medio de 2 entrevistas con la paciente, una conversacién telefénica con su marido y auto-registros de pensamientos (ver tabla 1), 2.2.1, Delimitacién/importancia del problema La presencia de ios estimulos fobicos provoca casi invariablemen- te la respuesta de mareo y/o desmayo en la paciente. No hay una648 F. Labrador/ M.A. Garoz y O. Ferndndez clara distincidn en cuanto a qué estimulos provocan exclusivamente mareo 0 desmayo, si bien es cierto que la paciente aunque se ha mareado leyendo u oyendo conversaciones referidas a dichos es- timulos, nunca se ha desmayado, por el contrario, siempre se ha desmayado al realizarle una extraccién de sangre. Quiza, !as oca- siones en que sdlo se ha «mareado», pudo no estar expuesta a los estimulos fobicos durante suficiente tiempo, o éstos pudieron no ser lo suficientemente «potentes», también es posible que el hecho de estar tumbada (0 que ella misma se tirase al suelo sin haber llegado a desmayarse) impidiera la falta de riego cerebral, y por !o tanto ef desmayo. A lo largo de estos afios se ha constatado una genera- lizacién tanto de estimulos desencadenantes como de las respues- tas presentadas. *Los estimulos desencadenantes identificados son de tres ti- pos: a) EE fisicos relacionados: heridas, cortes, extracciones de san- gres, etc. . b) EE verbales: hablar y oir hablar o leer sobre de heridas, cortes, sangre, operaciones, etc c) EE imaginarios: imagenes de heridas, pensar que han de ex- traerla sangre,etc. Estimulos relacionados con fa sangre que producen mareo o desmayo: Presentaci6én “en vivo”, por TV (salvo en noticiarios), en conver- sacién, leyendo, 0 en imaginacion: 1.-Todo tipo de extracciones de sangre (a ella misma 0 a otros). 2.-Todo tipo de heridas o cortes (en ella o en otras personas, vea o no sangre) Estimulos relacionados con sangre que no producen mareos/ desmayos: 4.-Cuando tiene la menstruacién 2.-Si ella misma u otra persona sangra por la nariz 3.-Sangre animal (cortes o heridas en los animales) 4.-Ver sangre sin saber de dénde viene (p.ej.: Bolsa de sangre en el hospital, charco de sangre...) 5.-Viendo sangre en noticiarios de fa TV.Un caso de fobia a ia sangre-heridas 649 *Las Respuestas identificadas son: a) RR cognitivas: miedo al mareo y al desmayo, anticipacion de pensamientos y verbalizaciones referidas a estos (“voy a des- mayarme”, “seguro que me desmayaré b) RR fisioldgicas: incrementos importantes en la activacion simpa- tica ante la presencia de fos estimulos sefialados. Lloros. Mareos y desmayos ante la exposicion a estos estimulos. c) RR motoras de evitacién: escapar de la clinica, cerrar los ojos ante alguna escena de sangre (en vivo o en imagenes), en ge- neral evitar 0 escapar de las situaciones en que aparecen (o piensa que van a aparecer) los EE fébicos. Como ejemplos de situaciones en que ha aparecido este problema: * Hace 2 meses, se mared cuando volvia a casa en autobiss le- yendo una escena de una novela que describia como el prota- gonista se cortaba fas venas. Diez dias después de venir a consulta, atin en fase de evalua- cin, tuvo que realizarse una extraccién de sangre. Siguiendo las instrucciones de las terapeutas, pidié que le hicieran la ex- traccién estando tumbada. M.V. afirmo haber Ilorado en el mo- mento en que entré en la sala y durante la extraccion, pero aunque se mared, no llegd a desmayarse. El episodio mas grave considera que fue hace cinco afios, al ir a hacerse un analisis de sangre a la Seguridad Social. Se desmay6 2 6 3 veces antes de que consiguieran llevar a cabo la extraccion. 2.2.2. Evolucién/curso del problema Como’se ha sefialado el problema ha ido incrementandose con el tiempo, pues cada vez es mayor el ntimero de estimulos que provoca la respuesta, el nlimero de componentes de ésta y la anticipacién y miedo al desmayo. 2.2.3, Motivacion y expectativas M.V. espera del tratamiento ser capaz de controlar la respuesta de mareo/desmayo ante los estimulos fébicos, sobre todo en lo que650 F. Labrador / M.A. Garoz y O. Fernéndez se refiere a extracciones de sangre. Su motivacién es alta, y parece bien dispuesta a seguir todas las indicaciones que las terapeutas crean necesarias. La paciente cuenta con e! total apoyo de su entorno ( marido, familia...) 2.3. Modelo explicativo 2.3.1. Hipétesis de origen La fobia a la sangre-heridas que presenta M.V. puede explicarse en su origen por un proceso de Condicionamiento Clasico: En la situacion inicial de extraccién de sangre (EN), una serie de factores ambientales como: calor intenso, pinchazo repetidos por la enferme- ra, actuacién ruda de ésta (EE_II.) facilitaron una elevada activacién simpatica, que fue seguida de la respuesta vasovagal facilitandose la aparicién de la respuesta de desmayo (RI bifasica, activacién simpatica-parasimpatica). Es posible que la baja tension habitual de la paciente haya colaborado a esta respuesta de desmayo. Los estimulos asociados a esta experiencia, en especial la propia situacién de extraccién de sangre, se convierten en EECC, de esta respuesta bifasica cuyo componente mas aparente es el desmayo. 2.3.2. Hipotesis de mantenimiento Se ha producido, debido a experiencias posteriores, una gene- ralizacion de estimulos, de manera que esta respuesta aparece ahora ante otros Estimulos (EE.CC): tanto fisicos, como verbales o imaginarios relacionados (ver pagina anterior) También se ha producido una generalizacion de respuestas (RR.CC), entre ellas: cognitivas («Me voy a desmayar...»), emocio- nales (Miedo al mareo y al desmayo, llanto) y motoras (escapar de la situacion) La fobia que presenta M.V. se mantiene a dos niveles: En primer lugar, los EE relacionados (fisicos, verbales, imaginarios, etc.) fun- cionan como EECC provocando una Respuesta Emocional Condi- cionada Negativa (REC-), (que incluye incremento en activacion simpatica, mas respuestas de miedo al mareo y al desmayo). LosUn caso de fobia a la sangre-heridas 657 componentes de esta REC- funcionan como EE discriminativos (ED) para facilitar la respuesta de escape-evitacién de las situaciones, respuestas que son reforzadas de forma operante por la reduccién de la propia REC-. Posteriormente, los propios EECC se convierten en ED de las respuestas de escape-evitacion. Tanto las conductas de escape-evitacién, en la mayor parte de las ocasiones, como las conductas de desmayo en aquellos escasos episodios en que se expone a la situacién, impiden que se lleve a cabo una exposicién suficientemente duradera a los EECC. Mante- niéndose de esta forma el valor de dichos estimulos para facilitar la aparicién de la respuesta bifasica (incremento simpatico, respues- ta vasovagal y mareo), asi como las respuesta de miedo asociadas. Por ultimo, los EE relacionados (fisicos, verbales, imaginarios, etc.), funcionan como EE discriminativos para la aparicion de las respuestas cognitivas anticipadoras (“me voy a desmayar’) y de queja (“que mal me estoy poniendo”), estas RR son mantenidas tanto por la atencién de otras personas (refuerzo positivo), como por la evitacion de dichas situaciones (refuerzo negativo). 2.3.3. Pruebas de hipotesis La confirmacion de las hipdtesis de mantenimiento se llevd a cabo a través de varias maniobras: Conversacion en sesién sobre la cogida de Paquirri. La paciente, comenz6 a describir detalladamente la escena, que seglin sus in- formes la habia impactado cuando vid las imagenes en T.V., provo- candola un desmayo. Se comprobdé que a los pocos minutos co- menzaba a palidecer, notando los primeros sintomas de desvane- cimiento (sudor frio, zumbido en los oidos...). Conversacién en sesion sobre distintas heridas. En este caso eran las terapeutas, quienes las describian. La paciente presenté de nuevo los sintomas descritos anteriormente. En cuanto a la aparicion de los pensamientos anticipatorios, un auto-registro previo a una extraccion de sangre en Enero de 1997, demostré su existencia tanto a las terapeutas como a la propia M.V. (Ver tabla 1).F, Labrador / M.A, Garoz y O. Fernandez 652 “ape | trounsayua ej Woo (az1oy] v asnd out) eqesuad oN | ees e| ap ontag or O0°€I-OE:Z1 (ruawexa un ap uoroeziqear be saxerrunts ewes sorasou < oazeut ono ap xeiqey | opuenua efnde ef £ esouiayua ap uoroesuag) | eqemaiut semuatur | ozeq jap souadeun | | v opueiadsy or ‘sopeazanut y seer i9I8OTEW BN, esduroa £ s BL opuatouyy 00:21-00:1T ‘oy anbiod aumoo aur anb of op auorpuad xesa anb o8ua & sistqoue un sodrure 0 at o8ey our eueuey,, ‘woo opue|qrH ooze 1-0) opesoaord | (91-0) peptsuayny ojuartiesnad TesaEyy mopeng PPP oprajaoa peprars ex0y pepaisue ef ap uglgenyeaa e] vied ope: LOMONSZ. L6/OISZ. LO/O/SZ LONE. eysay Nn 033s|Bajoyne ap oyeusos -"p B1qe 1Un caso de fobia a la sangre-heridas 653 3. INTERVENCION Y RESULTADOS 3.1, Objetivos del tratamiento y programa de intervencién: Los objetivos del tratamiento, y las técnicas utilizadas para su consecuci6n fueron los siguientes: 1.- Control de las respuestas fisiolégicas: (a) Reduccién de la activacién simpatica —— Control de la respiracién (b)evitar el mareo/desmayo). —————- Técnica de tensién/relajacion Debido a la ya mencionada respuesta psicofisioldgica bifasica hubo que emplear para el objetivo 1(a) una técnica de desactivacién (Control de la respiracién segin Labrador, Puente y Crespo, 1993); para el objetivo 1(b) una técnica de activacién (Tensién-relajacién muscular). Consiste en ensefiar al paciente a tensar todos los musculos del cuerpo (excepto los de la cara, para evitar cefaleas) como maniobra de activacién. Una vez aprendido ésto, se le indica que realice un ejercicio de tension mantenida (10-20 segundos) seguido de un ejercicio de relajacién (de nuevo 10-20 segs.) de forma alterna al menos cinco veces. Debe tomarse la tasa cardiaca antes de comenzar los ejercicios y al finalizar éstos para identificar su nivel de cambio cardiovascular. Tras aprender a realizar los ejer- cicios de forma efectiva, debera utilizarlos como maniobra para bloquear la respuesta de mareo/desmayo ante los sintomas iniciales de respuesta vasovagal. 2.- Control de los pensamientos negativos: se utilizaron las téc- nica de Detencién del Pensamiento, Auto-instrucciones positivas y Generacién de pensamientos alternativos. 3,-Reduccion del valor de los EE fobicos: se utiliz6 la técnica de Exposicién gradual con prevencién de respuesta. 4,- Control de las contingencias ambientales: se utilizo la técnica de Extincion operante de las RR verbales y de evitacién/escape, y el Reforzamiento positivo de conductas incompatibles o alternativas 3.2.- Descripcién del tratamiento por sesiones SESION 1 (15-1-97) - Primera entrevista conductual654 F. Labrador /M.A. Garoz y O. Fernandez SESION 2 (24-I-97) - Segunda entrevista con la paciente - Dado que al dia siguiente tenia que hacerse un analisis de sangre, se le encarga realizar un auto-registro de pensamientos (ver tabla 1). Al no disponer aun de pautas para hacer frente a la situa- cidn, se le aconseja que permanezca tumbada durante la extraccién para evitar el desmayo. - Se realizan las dos primeras pruebas de hipdtesis ya mencio- nadas SESION 3 (29-I-97) - Comentario del periodo inter-sesiones: La paciente afirma que efectivamente no se desmay6 cuando le realizaron la extraccién de sangre estando tumbada, sin embargo a |o largo de la misma _notd sintomas de mareo y lloré. - Formulacién y Devolucién de informacién: Explicacion de la respuesta de activacién fisiolégica bifasica y de las hipdtesis de origen y mantenimiento, entregando esquemas a la paciente para un mejor entendimiento del problema. - Inicio del entrenamiento en Control de la respiracion (Inspiracion abdominal profunda, retener el aire 10 segs. y espiracién lenta, siguiendo a Labrador y cols., 1993) - Entrenamiento en Tensién-Relajacion muscular para conseguir bloquear la respuesta vasovagal y evitar la aparicion del desmayo (ver tabla 2). Se llevé a cabo el entrenamiento en la sesion, utilizando la tasa cardiaca como medida de referencia de los niveles de ac- tivacion simpatica con los siguientes resultados: Linea base: 2 min (Tasa cardiaca: 68 |.p.m.). Ejercicios de Tension muscular (20 segs.) seguido de Relajacion muscular (15 segs.), repetidos 5 veces (Tasa cardiaca al final: 80 |.p.m.). - Elaboracion de la jerarquia de exposici6n descrita a continuacion (siendo el item 7 el mas ansidgeno, y el 1 el que provoca menor ansiedad): 1.- Leer descripciones de escenas relacionadas con los estimulos fobicos 2.- Hablar de una escena relacionada con los estimulos fébicos 3.- Ojr hablar de una escena relacionada con los estimulos fobicos 4.- Ver fotografias/diapositivas de los estimulos fébicosUn caso de fobia a la sangre-heridas 655 5.- Ver heridas o cortes en ella o en otras personas 6.- Ver extracciones de sangre en otras personas 7.- Que le hagan extracciones de sangre - Tarea para casa: Practicar T/R muscular 3 veces al dia anotando los resultados en un auto-registro. Tabla 2.- Entrenamiento en tensidn/relajacién como maniobra de activacién para impedir el desmayo EJERCICIOS DE TENSION / RELAJACION 1.- Se ensefia al paciente a tensar todos los musculos de! cuerpo (excepto los de la cara para evitar cefaleas), como maniobra de activacidn. 2. Una vez aprendido esto se le indica que realice: a) Ejercicio de tensién mantenida (10-20 segundos) b) Ejercicio de relajacién (10-20 segundos) Debe realizar estos ejercicios alternados al menos 5 veces 3.- Debe tomarse la tasa cardiaca antes de empezar los ejercicios y al finalizar éstos para identificar su nivel de cambio vascular (como indice de activa- clon). 4.- Tras aprender a realizar los ejercicios deberé utilizarlos como maniobra para bloquear la respuesta de mareo/desmayo ante los sintomas iniciales de res- puesta vasovagal SESION 4 (12-II-97) -Comentario del periodo inter-sesiones: La paciente no realizé el auto-registro de los ejercicios de T/R., indicando ademas que no es capaz de aumentar su tasa cardiaca con esos ejercicios. -Repeticién del Entrenamiento en Tensién-Relajacién muscular, comprobando el aumento en tasa cardiaca -Entrenamiento en «Detencién del Pensamiento», Como ejemplo se expone el ejercicio final, la paciente corta su cadena de pen- samientos de forma interna y distrae la atencién: Pensamiento a cortar: Extraccién de sangre (60-70 Unidades Subjetivas de Ansie-656 F. Labrador /M.A. Garoz y O. Fernandez dad -USA-, en escala de 0-100). Corte interno del pensamiento y paso a escena alternativa, situacion de relajacion en la playa. (0 USA al final del ejercicio). Tiempo total: 10 mins. - Generacién de autoinstrucciones positivas: «No tengo porque marearme,» «Controlo las técnicas para evitarlo,» «Sé por qué me pasaba en el pasado, pero ahora puedo superarlo.» - Tareas para casa: Auto-registros de T/R muscular y de Parada de Pensamiento (registrando los resultados), SESION 5 (17-I1-97) - Auto-registro de T/R: pone de manifiesto que la paciente fue capaz de aumentar de forma importante su tasa cardiaca mediante los ejercicios de T/R (ver Tabla 2) 90 Tabla 3.- Auto-registro de tareas de Tensién/Relajacién muscular fecha lpm, antes de TR L.p.m. después de T/R 15/02/97 64 84 15/02/97 62 96 15/02/97 66 90 16/02/97 62 84 46/02/97 64 88 16/02/97 * 64 85 17/02/97 * 70 94 17102197 68 90 * Ejercicios realizados en la oficina siguiendo las pautas de generalizacién. l.p.m.: latidos por minutos de tasa cardiaca - Ensayo de T/R en consulta antes de llevar a cabo el primer item de la jerarquia de exposicion: Linea-base sentada (64 |.p.m.); Ejercicio de T/R muscular ( 84 I.p.m.)Un caso de fobia a la sangre-heridas 657 - Inicio de Exposicién: Exposicién a lectura 1. Posicién: Tumbada. La paciente lee en voz alta una escena en la cual un hombre se corta las venas. 2. Posicién: Sentada. La paciente lee una escena que describe una herida de bala Exposicion a conversacién 3. Posicién: Sentada. Las terapeutas hablan de cémo un nijio, jugando en el campo, se clava un trozo de vidrio en el vientre, describiendo la herida con detalle. 4. Conversacién con la paciente sobre la cogida de Paquirri, ha- ciendo hincapié en las descripciones de las heridas. Nota: Se pas6 de un item a otro de la jerarquia atendiendo a la tasa cardiaca y al feedback continuo que daba la paciente: Informa que la T/R le da resultado y no llega a marearse. -Tareas para casa: *Practicar T/R (al menos 1-2 veces al dia), y exposicién a conversaciones con su marido. Si surgieran conver- saciones en otras circunstancias, poner en practica las estrategias adquiridas, no evitarlas. * Auto-registro de la practica de Detencién del Pensamiento (el formato establecido era: Fecha/ Actividad que estas realizando/ Pensamiento/ Grado de malestar antes y después de realizar el ejercicio de parada de pensamiento). SESION 6 (3-III-97) - Comentario de periodo inter-sesiones: *M.V. ha mantenido con- versaciones con su marido sobre temas relacionados con los EE. fébicos al menos una vez al dia, sin notar sintomas de desvaneci- miento. * Comprobacién del Auto-registro de detencién de pensamientos (en todos los casos la paciente redujo su malestar a 0 U.S.A:) - Comprobacién de habituacién a conversaciones: Conversacién sobre el analisis de sangre que una de las terapeutas se ha realizado esa misma mafiana, haciendo hincapié en descripciones detalladas de todo el proceso. (Paciente sentada: 0 USA al inicio de ta con- versacién; 1 USA a los 30 segundos; 0 USA al final. No le hizo falta ejercicios T/R.F. Labrador / M.A. Garoz y O. Fernandez 658 p eunbig a [ge ¢€ oAesug | | zofkesug fol | ofesuy SO}NUIW BWOJOSI9ISIH OSPIA ugIoIsodxyUn caso de fobia a la sangre-heridas 659 - Exposicién a imagenes de los EE.fébicos: Se mostraron a la paciente 13 fotos de operaciones quirtirgicas, heridas, cortes y extracciones de sangre, de la revista «En Buenas Manos.» Cada fotografia se mostré durante un periodo de un minuto, sin descanso entre ellas, pidiendo a la paciente que nos informara de su nivel de malestar en USA (de 0-100). En ningtin momento las fotografias provocaron malestar a la paciente. M.V. se sorprende por ello, y afirma textualmente:”Como nunca me atrevia a mirar cosas asi, crei que me desmayaria...’-Exposicion a heridas/cortes en video: Se presento una histerectomia vaginal grabada en video (del programa de TV. “En Buenas Manos”) La primera exposicién se realiz6 estando la paciente tumbada, las dos siguientes sentadas (ver figura 1). - Tarea para casa; Exponerse a conversaciones y lectura de los EE. fébicos (Aun no a imagenes en T.V. etc.), y practicar parada de pensamiento (en caso de surgir alguna situacién en que se requiera). SESION 7 (10-III-97) - Comentario de perfodo inter-sesiones. - Exposicién a heridas/cortes en video. Se mostraron a la paciente varios videos de operaciones quirtir- gicas: Video 1: Intervencién de rifién Video 2: Tumor que produce pardalisis facial Video 3: Fractura de clavicula Video 4: Luxacién de hombro Video 5: Extirpacién del apéndice Video 6: Histerectomia vaginal (diferente ai de la sesion anterior) Como puede verse en la figura 2, la paciente sdlo presento res- puestas de esacasa intensidad (los valores mas elevados los obtie- nen en el video 2°). Los ejercicios de T/R que la paciente utiliz6 cuando comenzaban las sefiales de malestar (mas de 10 USA), parecieron eficaces para bloquear respuestas de mareo o desmayo. En todos los casos la paciente llevaba al menos 1 minuto sin ninguna respuesta de ansiedad al finalizar cada video. Durante Jos Ultimos 8 minutos de la exposicién a los videos no aparecié ninguna res- puesta de ansiedad.F. Labrador /M.A. Garoz y O. Fernandez 660 zeunbiy SveclL Gpecl A fd soynujw g ep soepiA SveclL Spetb SveeL Svecl vwsn seyoo/seplay ugioisodxy _Un caso de fobia a la sangre-heridas 667 - Exposicién al material de un andalisis de sangre: Se presentd a la paciente el material usado para una extraccion de sangre (algodon, alcohol, jeringuilla, aguja, y goma). *En un primer momento sélo se presentd el material y se evalud el grado de malestar que cada elemento producia en la paciente. * Posteriormente se procedia a la manipulacion del material (Ponerle la goma a la paciente, rozar su brazo con Ja aguja, «usar» el material como se haria al realizar una extraccién de sangre, sin llegar a pinchar a la paciente, y siendo ella plenamente consciente de esto en todo momento). *Por Ultimo se pidid a la paciente que hiciera lo mismo (presionar la aguja contra su brazo sin llegar a pincharse, colocarse la goma...). Los resultados pueden verse en la tabla 4. Tabla 4.- Valores en U.S.A alcanzada por la paciente cuando se le presentaba el material descrito, o lo manipulaban las terapeutas o ella misma. En todos los casos se mantuvo [a exposicién hasta desparecer la respuesta de ansiedad. (0 USA) Presentacion Manipulacion Manipulacién del Material por Terapeutas | por paciente Alcohol (olor) 0 5 0 Aguja hipodérmica 10 40 10 Jeringuilta 0 0 0 Algodén 0 0 0 Goma 10 30 20 -Tareas para casa: Continuar exponiendose a lecturas, conver- saciones y ahora también a imagenes en T.V. 0 cine, de los EE. fdbicos. (se dieron instrucciones de no evitar los EE.). Exponerse una vez al dia durante al menos 15 minutos (o durante el tiempoF. Labrador /M.A. Garoz y O. Fernéndez 662 € einbig z@ okesug B | okesuq Lj sojnul, a eb ch th OL 6 8 £4 9 G bP © @ Fb KEE EE ee é Z or oeUn caso de fobia a la sangre-heridas 663 necesario para finalizar la exposicion con malestar 0), al material de analisis de sangre, manipulandolo tanto ella misma como su marido. SESION 8 (8-IV-97) - Comentario del periodo inter-sesiones: La paciente cuenta que se hizo un corte en el dedo, lo miré y se enjuagé la sangre sin notar el mas leve sintoma de desvanecimiento. -Exposicién a extracciones de sangre en video *Estando en posicién sentada la paciente se presenté un video sobre la introduccién de un catéter en vena (Duracién aprox. 15 mins.). Se presenté el mismo video dos veces. Los resultados pueden verse en la figura 3. Como puede verse sdlo durante el 4° minuto de la 1° exposicién aparecié una ligera respuesta de ansiedad (10 USA), la paciente utiliz6 ejercicios de T/R. -Preparacion para una extraccion: Se informa a la paciente que en ja préxima sesién se le va a realizar una extraccién de sangre, y se le recuerdan pautas a seguir para controlar la activacién sim- patica (Respiracién, parada de pensamiento y generacién de auto- instrucciones positivas), y en caso de ser necesario, los ejercicios de T/R muscular. -Tareas para casa: Anotar cualquier pensamiento que pudiera surgir sobre el préximo analisis de sangre que se le va a realizar. SESION 9 (21-IV-97) - Comentario periodo inter-sesiones: La paciente afirma no haber tenido ningun pensamiento negativo sobre el analisis de sangre que se le va a realizar. - Exposicién «in vivo» a un anélisis de sangre: La extraccién se llevé a cabo estando la paciente en posicién tumbada y acompajiada de las terapeutas, en el servicio médico del Campus de Somosaguas, por el ATS correspondiente. Los resulta- dos pueden verse en la tabla 3. Los comentarios de la paciente al finalizar la extraccion fueron: «En realidad no pasa nada,» «Son sdlo unos segundos,» «No me ha dolido...» - Tarea para casa: Continuar exposicion al resto de los items de la jerarquia y anotar cualquier pensamiento que pudiera surgir sobre la proxima extraccion de sangre.664 F, Labrador/ M.A. Garoz y O. Fernandez Tabla 5.- Valores en USA que presenta la paciente en cada uno de los momentos descritos de las dos exposiciones a extraccién de sangre “in vivo”. Exposicién 17 Exposicién 2? Paciente tumbada Paciente Sentada Camino al centro médico 0 0 Antes de entrar en la sala 20 0 El ATS saca goma y se la coloca 50 30 Realiza T/R 10 10 Pinchazo y extraccién 10 10 1 minuto tras acabar 0 10 Mira algodén y pinchazo 0 0 SESION 10 (5-V-97) -Comentarios periodo intersesiones -Exposicién «in vivo» a un analisis de sangre. La extracci6n se llevo a cabo estando ahora la paciente sentada y acompafiada de las terapeutas, en e! servicio médico del Campus de Somosaguas, por el ATS correspondiente. Los resultados pueden verse en la tabla 3. Al finalizar {a extraccion, la paciente se pone voluntariamente de pie, y se mira el pinchazo y el algodén con sangre. Sobre la extrac- cién comenta: «Me he puesto un poquito nerviosa, pero no pasa nada...” - Tareas para casa: Auto-Registro de pensamientos de cara a la préxima extraccion. SESION 11 (19-V-97) - Comprobacidn de auto-registro - Exposicién “en vivo” a un anélisis de sangre.Un caso de fobia a la sangre-heridas 665 Con vistas a una proxima extraccién que debian realizarse la paciente 4 dias después en la Seguridad Social, se llevé a cabo la exposicion de forma que, por un lado, M.V. se entrenara en controlar la ansiedad previa a la extracci6n, y por otro, que ésta fuera lo mas parecida a las llevadas a cabo en circunstancias normales. Para ello, esta vez se realizé la extraccién sin que las terapeutas estuvieran presentes (aunque la sesi6n se grabé en video), y por una ATS distinta (desconocida para M.V.) al que hizo los dos anilisis ante- riores a la paciente. Para que M.V. pudiera habituarse a lo que podria ser una larga espera a la hora de ir a un centro de la Seguridad Social a hacerse un andlisis, y a la tension en el momento previo a la extracci6n, la ATS (siguiendo instrucciones de las terapeutas), oblig6 a M.V. a entrar y salir varias veces de la sala con el pretexto de atender a otro paciente, de atender una llamada urgente, etc. Le puso la goma y frotd su brazo con alcohol en dos ocasiones, sin llegar a pinchar a M.V. y disculpandose con ésta “por tener que hacer algo urgente.” Finalmente, al ver que M.V. controlaba perfectamente su ansiedad, la extraccion se lievé a cabo con éxito, es decir, sin que la paciente presentara:el mas minimo sintoma de mareo o desvanecimiento. 3.3. Resultado general de la intervencién -M.V. ha conseguido habituarse a los EE. fébicos: ya puede hablar! oir hablar y leer sobre temas relacionados con dichos estimulos, sin presentar respuestas de evitacién, mareos ni desmayos, ni uria ansiedad o activacién psicofisioldgica relevante. Puede estar en pre- sencia y atender a los estimulos que le provocaban la respuestas foébicas tanto en vivo como a través de T.V., lecturas 0 conversa- ciones al respecto. Tras el tratamiento se ha sometido a dos analisis de sangre sin presentar la respuesta de mareo o desmayo, y sin que, en ambos casos, apareciera un ansiedad anticipatoria significativa (superior a 10 USA). £] hecho de que M.V. comenzara a enfrentarse de manera eficaz a los EE fébicos, ha tenido como consecuencia inmediata que las personas de su entorno, en especial su marido, comenzaran a666 F. Labrador / M.A, Garoz y O. Fernandez reforzarla por estos nuevos comportamientos. Esto ha hecho inne- cesaria la intervencién disefada para conseguir cambiar los reforzadores de atencidn que en su medio recibia por sus conductas de miedo y ansiedad. De hecho se ha producido de forma un tanto espontanea este cambio en las contingencias positivas, antes por conductas de queja y mareo, ahora por conductas de afrontamiento. - Los resultados se mantienen tras afio y medio de seguimiento. En et ultimo contacto telefonico con la paciente, ésta afirmd que “no habia vuelto a pensar en el problema”y que no se habia vuelto a presentar la respuesta de malesiar, mareo o desmayo a pesar de haberse enfrentado a alguno de los estimulos fébicos, entre ellos una nueva extraccién de sangre. 4, DISCUSION En primer lugar.es importante destacar e| valor de los modelos explicativos en el abordaje de los problemas clinicos. La explicacion de la aparicion de la respuesta de mareo y desmayo en las fobia a la sangre (aunque también aparece en otras fobias, ver Heestron y Ost, 1995) , coma resultado de una respuesta bifasica, activacion simpatica seguida por respuesta vasavagal como rebote, permite orientar con mas precisién la intervencién. En concreto permite establecer un doble objetivo: a) intervenir en las primeras fases para conseguir que no se produzca una respuesta de activacion simpatica tan intensa que provoque la respuesta vasovagal. La técnica de contro! de la res- piracién se ha mostrado eficaz al respecto. b) en aquellos caso en que se produzca la respuesta vasovagal y comience a aparecer la respuesta de mareo o desmayo, utilizar maniobras de activacién para cortar el desarrollo de ésta e impedir la respuesta de desmayo. La técnica de tensidn/relajacién_ muscular se ha mostrado eficaz al respecto. Ambas formas de actuacién, complementarias para controlar el problema, son faciles de aprender y de utilizar, hasta el punto de que con rapidez se puede poner su utilizacién bajo contro! de las propias sensaciones corporales como estimulos discriminativos. En los momentos iniciales del tratamiento y en las primeras exposicio-Un caso de fobia a la sangre-heridas 667 nes imaginarias y reales la paciente, aunque controla que no apa- rezca la respuesta de desmayo, informa de un cierto nivel de an- siedad, pero como se ve en los registros no es elevado. Es ldgico esperar, que al tratarse de un proceso de aprendizaje, el avance en la reduccién de la respuesta de ansiedad sea progresivo y la an- siedad vaya desapareciendo con las sucesivas exposiciones. No obstante, aunque es de esperar que desaparezca la ansiedad anticipatoria y las preocupaciones por tener que realizar una extrac- cién de sangre, o la ansiedad al hablar o ver escenas de sangre, algo que ya se ha constatado en el seguimiento, no es de esperar (ni de desear) que desaparezca totalmente una cierta activacion ante situaciones, como las de extraccion de sangre, que suponen una cierta amenaza bioldgica. Conviene resaltar las importancia de determinados aspectos, quiza considerados cogntivos por algunos, de cara a la eficacia del tra- tamiento. En primer fugar el haber aportado una explicacién a la paciente de su problema, en especial del por qué se producen los desmayos, 0 por qué estos se generalizan ante otros estimulos distintos al de la propia extraccion de sangre. Saber qué provoca la fobia, cual es et curso del problema (en especial por qué y cuando aparecera el desmayo), y qué es lo que la puede suceder supone, como poco, bloquear en gran parte la aparici6n de explicaciones catastrofistas y de sus consiguientes efectos. E] saber que ja res- puesta no tiene mayor importancia, no es sefial de nada mas grave, ni va a ir a mas, sin duda facilita el desarrollo de conductas de afrontamiento o el centrarse en lo que tiene que hacer para controlar el proceso, restando importancia a las propias sensaciones. En segundo lugar el valor que tiene el contrastar la hipotesis con la paciente demostrandola que es la presencia de los estimulos la que produce las reacciones y la que desencadena la respuesta bifasica, complementa la informacién anterior.. En tercer lugar, el hecho de que la paciente sepa qué debe hacer y sepa que dispone de habilidades eficaces para controlar sus respuestas fobicas y en especial la respuesta de desmayo, sin duda debe suponer un cambio importante, en parte porque ya no se percibe indefensa ante las situaciones fobicas, en parte por el efecto que esto debe tener sobre el uso de técnicas de afrontamiento y la reduccién de la ansiedad anticipatoria.668 F. Labrador / M.A, Garoz y O. Fernandez Con todo, hasta lo que se conoce por el momento, probablemente el factor mas importante en la superacion del problema debe ser la exposicién a los estimulos fébicos, exposicién que puede llevarse a cabo al bloquear la aparicién de los desmayos. Técnicas tan sen- cillas como las de control de la respiracién o la de tensién/relajacién, han hecho posible llevar a cabo las tareas de exposici6n. En este sentido cabe destacar la importancia de que la paciente continue exponiéndose a los estimulos para que se mantengan e incluso se intensifiquen los efectos del tratamiento. Sin embargo es dificil escoger las tareas de exposicién para éste tipo de fobias ya que no se puede asegurar la continuidad de su presencia, por ejem- plo, de que M.V. vea heridas o cortes en ella misma 0 en otros, o se realice andlisis de sangre que no sean necesarios. Por éste motivo, se ha desarrollado una solucién parcial proporcionandola videos de los diversos EE. Fébicos para que la paciente misma pueda auto-exponerse de una forma continua, al menos durante el seguimiento, sin descartar, por supuesto el utilizar los “incidentes” (que alguien se haga una herida, que vea imagenes en T.V.etc.) de la vida diaria como una oportunidad de exposicién. Los resultados mantenidos a lo largo del seguimiento de 18 meses parecen avalar la propuesta de intervencion. Un comentario adicional que debe hacerse es que los videos a los que se expuso a la paciente en las sesiones eran suficientemente “desagradable” como para que Jas propias terapeutas sefialaran que a ellas también les resultaban poco atractivos y que, por gusto, desde luego, no se hubieran quedado a ver esas escenas. Esto puede indicar hasta qué punto fa exposicién a videos pudo colaborar a preparar a la paciente a soportar escenas de sangre/heridas, incluso muy desagradables. BIBLIOGRAFIA A.P.A. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disroders 4? ed. (DSM-IV). Whasington: A.P.A. (Traduccién espafiola, Barcelona: Masson, 1995). Andrews, G.; Crino, R.; Hunt, C.; Lampe, L. y Page, A. ( 1994) The tretment of anxiety disorders. Cambridge: Cambridge University Presss.Un caso de fobia a la sangre-heridas 669 Foulds, J.; Wiedmann, K.; Patterson, J. y Brooks, N (1990) The effects of muscle tension on cerebral circulation in blood-phobic and non- phobic subjects. Behaviour Research and Therapy, 28: 481-486 Hellstrom, K. y Ost, |. (1995) Fainting reactions in specific phobias. Co- municacién presentada al World Congress of Behavior and Cognitive Therapies. Copenhagen, 10-15 de Julio. Labrador, F.J; Puente, M.l. y Crespo, M. (1993) Técnicas de control de la activacién. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M.Mujioz (Ed.) Manual de técnicas de modificacién y terapia de conducta. Madrid: Piramide Marks, ILM. (1988) Blood-injury phobia: a review. American Journal of Psychiatry, 145: 1207-1213. Marks, I.M. (1991) Miedos, Fobias y Rituales. 2:. Clinica y Tratamiento. Barcelona: Martinez Roca. Ost, L-G. (1992) Blood and injection phobia: Background and cognitive, physiological, and behavioral variables. Journal of Abnormal Psychology, 101: 68-74 Ost, L-G y Sterner, U. (1987) Applied tension: a specific method for treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 25: 25-29. Ost, L-G; Sterner, U. y Lindahl, I-L (1984) Physiological responses in blood phobics. Behaviour Research and Therapy, 22: 109-117. Thyer, B.; Himle, J. y Curtis, G. (1985) Blood-injury-illness phobia: a review. Journal of Clinical Psychology, 41: 451-459.