CASO CLÍNICO

La Sra. Ana es una maestra jubilada de 78 años que vive en casa propia con todos los
servicios. Vive sola y este hecho la tiene muy triste porque sabe que en unos años más se
hará dependiente y le angustia lo que pueda suceder. Es independiente y se maneja bien
desde la muerte de su marido hace unos 8 años, aunque ha dejado de conducir porque tiene
dificultades para ver los coches que vienen de frente en condiciones de luminosidad intensa
o con los faros encendidos por la noche. Tiene una hija que la visita a menudo y la ayuda con
las tareas pesadas y con las compras, pero generalmente ella se atiende sola.

Acude a nuestra consulta de atención primaria refiriendo “mareos” de dos semanas de

evolución. Los síntomas no se acompañan de giro de objetos ni de sensación de movimiento
ni se asocian a palpitaciones, ortostatismo u otros síntomas cardiológicos. Se realiza
exploración cardiorrespiratoria y neurológica que resultan normales, únicamente destaca
una Tensión Arterial de (176/110).

No se dispone de Historia Clínica porque la paciente se había trasladado recientemente de

otra área sanitaria.

Entre los antecedentes personales que obtenemos con la información suministrada por la
paciente destaca historia de debut de la hipertensión hace aproximadamente 8 meses
(refiere que su médico le comentó en aquel entonces que todos sus análisis eran normales),
a tratamiento con IECAS asociados a diuréticos, con control deficiente.

Además, la paciente se quejaba durante esta etapa de aumento importante de peso y

alteraciones en el período menstrual (oligomenorrea), que relacionaba con la medicación
antihipertensiva.

Refiere también que en los últimos meses ha identificado haber perdido fuerza en sus
extremidades y ha sentido ciertos vértigos en forma muy esporádica. Muestra unos
documentos que son los resultados de laboratorios que se realizó hace dos meses y la nota
médica en donde se especifica que presenta cataratas en ambos ojos y se está refiriendo con
el oftalmólogo.
Al llegar su hija a la clínica menciona que desde hace seis meses su mamá se queja de dolor
articular constante en rodillas, tobillos y codos además de haber sufrido tres caídas sin
repercusiones, únicamente presentó moretones y dolor.

Se realiza un Electrocardiograma (sin alteraciones de interés) y una nueva analítica

incluyendo hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico,
sodio, potasio y cálculo del aclaración de creatinina, estudio elemental y sedimento urinario,
además de pruebas de función tiroidea, resultando todos los valores normales salvo
colesterol total 234 (HDL) y glucemia en ayunas de 119 mg/dl.

Indicaciones de la actividad:

Clasifica los datos obtenidos en la valoración de la Sra. Ana

FUENTE DE DATOS:

PRIMARIA

SECUNDARIA

TIPO DE DATOS:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

Específica aunque parezca repetitivo qué datos se obtuvieron por:

INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN

Identificación de los principales problemas y establece sus etiquetas diagnósticas.
Recuerda incluir Diagnósticos enfocados en el Problema, Diagnósticos de Riesgo y
Diagnósticos de promoción de la Salud

Problema Etiqueta Diagnóstica NANDA

Jerarquiza los Diagnósticos identificados y compleméntalos con sus correspondientes

elementos de acuerdo con el tipo.

DIAGNÓSTICOS ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (reales)

Etiqueta diagnóstica Factor relacionado/ Etiología/ Características definitorias/

Causa Signos y síntomas
DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

Etiqueta diagnóstica Factor relacionado

DIAGNÓSTICOS DE SALUD ( o bienestar)

Etiqueta diagnóstica Características definitorias