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LESIÓN MIOCARDICA ASOCIADA A COVID-19

1. Introducción

La lesión o daño miocárdico queda definida, como la detección de un valor de las troponinas

cardíacas (T o I) por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, que puede

responder a un daño agudo o crónico en dependencia de los valores de la curva enzimática.

A pesar de tener una menor sensibilidad y especifidad, otros biomarcadores podrían ser

utilizados también en la detección del daño en las células del corazón, como la fracción MB

de la creatinacinasa (CK-MB). Además de presentar valores elevados de las enzimas

cardíacas, estos pacientes con lesión miocárdica, suelen tener alteraciones

electrocardiográficas del segmento ST y la onda T, y trastornos de la motilidad regional de

las paredes del ventrículo izquierdo y de la función cardíaca, identificadas a partir del

ecocardiograma.

Ahora bien, el mecanismo exacto a partir del cual esta infección por el nuevo coronavirus le

infringe un daño a las células del corazón no ha quedado totalmente esclarecido; no obstante,

numerosos podrían ser los factores a tener en cuenta: desequilibrio entre el aporte y la

demanda, la respuesta inflamatoria sistémica, hipoxia, disfunción microvascular y el daño

miocárdico directo ocasionado por el virus,

Lesión miocárdica o el daño ocasionado en las células del corazón por la infección del SARS-

CoV-2 es relativamente frecuente, entre un 8-20% según la bibliografía, especialmente en

las formas graves de la enfermedad y se asocia con resultados adversos en pacientes con

enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

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Considerando que la enfermedad por covid-19 es una entidad nueva, y que la lesión

miocárdica es un evento de alta morbimotalidad, es necesario ahondar en este tema y conocer

la asociación de estas variables: lesión miocárdica y enfermedad por covid-19.

En base a lo expuesto, la presente revisión bibliografía tiene como propósito de discutir los

resultados de las diversas investigaciones que se han realizado ante la problemática.

2. Materiales y métodos

El presente es un estudio retrospectivo y observacional que incluye artículos científicos,

revisiones sistemáticas, estudios de cohorte, serie de casos y otras bibliografías. Se

examinaros los títulos y resúmenes de los artículos relacionados con el tema y se escogieron

los que mejor tenían relación con la problemática, a través de los buscadores de renombre

como “PubMed” y “Google Academy”, “Medline”, “Cochrane”. Se incluyeron varios

idiomas originarios de los artículos, los cuales posteriormente se tradujeron por DeepL

Traductor, a español Latinoamérica La búsqueda se remontó a 3 años desde el 2020 hasta la

actualidad, como finalidad se buscaron 19 artículos con relación al tema de investigación y

de los cuales se escogieron siete artículos que cumplen con los parámetros establecidos para

la investigación.

3. Resultados

En un estudio retrospectivo de 416 pacientes ingresados en la provincia de Wuhan (China)

que dieron positivo al COVID-19; el 19,7% presentó cifras de troponina I elevadas por

encima del valor de referencia, con una media de edad de 64 años. (1)

Metkus TS., et al publicaron un estudio sobre la Lesión miocárdica en COVID-19 grave en

comparación con síndrome de dificultad respiratoria aguda no COVID-19, de este obtuvieron

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e 243 pacientes intubados con COVID-19, el 51 % tenía niveles de troponina por encima del

límite superior normal. La enfermedad renal crónica, el lactato, la ferritina y el fibrinógeno

se asociaron con lesión miocárdica. La mortalidad fue del 22,7 % entre los pacientes con

COVID-19 con troponina por debajo del límite superior normal y del 61,5 % para aquellos

con niveles de troponina >10 veces el límite superior normal ( P<0,001). La asociación de

lesión miocárdica con mortalidad no fue estadísticamente significativa después de ajustar por

edad, sexo y disfunción orgánica multisistémica. (2)

Una revisión sistemática incluyó 26 estudios que incluían a 11 685 pacientes, determinaron

la prevalencia combinada ponderada de lesión miocárdica aguda fue del 20 % (osciló entre

el 5 % y el 38 % según los criterios utilizados). (3)

La mortalidad en pacientes fue mayor en aquellos que tenían niveles de troponina T más

elevados, estos pacientes eran mayores, más frecuentes hombres, presencia de

comorbilidades como hipertensión, enfermedad coronaria, cardiomiopatía y enfermedad

renal crónica. Estos pacientes también tienen niveles más altos de leucocitos, proteína C

reactiva, Dímero-D, procalcitonina y NTproBNP. (3)

En el estudio de Zhou et al. 28 , incluidos 191 pacientes con COVID-19, el 17 % de los

pacientes tenían troponina elevada. Uno de los hallazgos interesantes de este estudio fue que

en los no sobrevivientes, la troponina aumentó rápidamente a partir del día 16 después del

inicio de la enfermedad, lo que coincidió con otros marcadores de inflamación, trombosis y

lesión, como la interleucina (IL)-6, D- dímero y lactato deshidrogenasa. (4)

En este estudio se incluyeron dieciocho pacientes con COVID-19 y lesión miocárdica. La

ecocardiografía reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de normal a

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levemente reducida del 52,5 % (46,5 %-60,5 %), pero una tensión longitudinal global del

ventrículo izquierdo moderada a gravemente reducida del -11,2 % (-7,6 % a -15,1 %). (5)

Se evidenció por tensión ventricular izquierda ecocardiográfica reducida, patrones de

miocarditis en resonancia magnética cardíaca y aumento del número de macrófagos, pero no

miocarditis predominantemente linfocítica en biopsias endomiocárdicas. (5)

estudio de cohorte de 416 pacientes consecutivos con COVID-19 confirmado, se incluyeron

un total de 416 pacientes hospitalizados con COVID-19; la mediana de edad fue de 64 años

(rango, 21-95 años), y 211 (50,7%) eran mujeres, de estos Un total de 82 pacientes (19,7 %)

tenían lesión cardíaca y, en comparación con los pacientes sin lesión cardíaca, estos pacientes

eran mayores (mediana [rango] de edad, 74 [34-95] frente a 60 [21-90] años; p < 0,000 )  .

001); tenían más comorbilidades (p. ej., hipertensión en 49 de 82 [59,8 %] frente a 78 de 334

[23,4 %]; P < .00 (6)

la lesión cardíaca ocurrió en el 19,7 % de los pacientes durante la hospitalización y fue un

factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria.

De los pacientes con lesión cardíaca, solo 22 (26,8%) se sometieron a examen de

electrocardiograma (ECG) después de la admisión, y 14 de 22 ECG (63,6%) se realizaron

durante los períodos de elevación de biomarcadores cardíacos. Los 14 ECG fueron

anormales, con hallazgos compatibles con isquemia miocárdica, como depresión e inversión

de la onda T, depresión del segmento ST y ondas Q. (6)

En un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico que incluyó a 2736 pacientes, se

encontró que el 36 % tenía una concentración elevada de troponina. Incluso pequeños

aumentos en los niveles de troponina I (que oscilan entre 0,03 y 0,09 ng/mL), encontrados
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en el 16 % de toda la cohorte de pacientes, se asociaron significativamente con la muerte de

los pacientes (índice de riesgo ajustado: 1,75; intervalo de confianza del 95 %). [IC]: 1,37-

2,24, p < 0,001). Los pacientes con evidencia de un daño más fuerte en el miocardio pueden

experimentar un aumento de más de 3 veces en el riesgo de mortalidad. (7)

4. Discusión

De acuerdo al orden de mayor impacto, la revisión sistemática realiza por Bavishi C, y

colaboradores que incluyeron en total 11685, determinó la asociación del 20% lesión

miocárdica en los pacientes con covid-19. En este estudio, la lesión miocárdica estuvo

asociada a presentación los niveles altos de troponina T, esta presentación fue común en los

demás estudios (1) (2) (4) (5) (6) (7), de estos el que más resalta es el estudio de gran impacto

fue el cohorte retrospectivo multicéntrico que incluyó 2736 pacientes, donde asimismo el

36% de los pacientes tenía concentración en Incluso pequeños aumentos en los niveles de

troponina I. Lo cual considerando la gran cantidad de pacientes estudiados y anquen no llega

a la mitad de la muestra total la presentación de la elevación de troponina, si se puede inferir

que este un valor de mal pronóstico y que es común en los pacientes graves. Además, este

estudio (3) también demostró que los pacientes con covid-19 grave tenían valores de proteína

C reactiva, Dímero-D, procalcitonina y NTproBNP elevados. Generalmente esos valores se

presentan en estadios graves de la enfermedad donde los pacientes están en terapia intensiva,

sin embargo, en contraste a ello el estudio de Zhou. Et al. demostró que, la troponina

aumento rápidamente el día 16 de la enfermedad, es decir a las dos semanas, correspondiente

en el punto de mayor inflamación, por ello también se encontraron elevados los reactantes de

fase aguda. Es decir, siendo presentación agudas y no crónicas. Por ello es importante
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considerar la población que se estudió, ya que en este estudio (4) la mayoría son pacientes

con comorbilidades.

Además de datos de laboratorio asociados a la lesión miocárdica, también se logró hallar

efectos en ecocardiografía, según Weckbach LT, Curta A, Bieber S, et al. (5) el estudio

reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de normal a levemente reducida del

52,5 % (46,5 %-60,5 %).

Por otro lado, la realización del electrocardiograma (ECG) ha sido un examen que se ha

realizado en casi todos los estudios seleccionados (1) (2) (4) (5) (6) (7). Pero de estos, lo que

mejor detallaron lo resultados sobre el uso del electrocardiograma son Shi S, Qin M, Shen B,

et al, y ellos indicaron que, los ECG fueron anormales, con hallazgos compatibles con

isquemia miocárdica, como depresión e inversión de la onda T, depresión del segmento ST

y ondas Q. Sin embargo, la muestra que utilizaron fue solo de 22 pacientes, de los cuales 14

se realizaron ECG. Posiblemente si se hubiera tenido datos de ECG de los demás pacientes

se hubiera obtenido similares resultados.

Sobre las comorbilidades, incluidas los rangos de edad entre los estudios analizados, resaltan

los pacientes mayores de 60 años (1) (6). Esto fue similar a lo que encontró a inicios de la

pandemia donde se describió que el covid-19 era más mortal en los adultos mayores. Y

además de la edad la asociación de la hipertensión, enfermedad coronaria, cardiomiopatía y

enfermedad renal crónica, como lo describe Bavishi C, et al. (3)

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Conclusiones

Estudios con biomarcadores cardíacos sugieren una alta prevalencia de lesión cardíaca en

pacientes hospitalizados. La lesión miocárdica probablemente esté asociada con miocarditis

y/o isquemia relacionada con la infección y es un factor pronóstico importante en COVID-

19.

Referencias bibliográficas

1. De la Torre. L. Lesión miocárdica en pacientes con Covid-19. Rev corSalud. Internet

2020; 12(2):171-183. Avaliable from:

https://www.medigraphic.com/pdfs/corsalud/cor-2020/cor202f.pdf

2. Metkus, T. S., et al. Myocardial Injury in Severe COVID-19 Compared With Non-

COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome. Circulation, Internet.

2021; 143(6), 553–565. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050543

3. Bavishi C, Bonow RO, Trivedi V, Abbott JD, Messerli FH, Bhatt DL. Special Article

- Acute myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection: A

review. Prog Cardiovasc Dis. Internet. 2020;63(5):682-689.

doi:10.1016/j.pcad.2020.05.013

4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult

inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study [published

correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038] [published correction

appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038]. Lancet. Internet.

2020;395(10229):1054-1062. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
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5. Weckbach, L. T., et al. Myocardial Inflammation and Dysfunction in COVID-19-

Associated Myocardial Injury. Circulation. Cardiovascular imaging, 14(1), e012220.

Internet. 2021. Avaliable form: https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.120.011713

6. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in

Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. Internet.

2020;5(7):802-810. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950

7. Lala A, Johnson KW, Januzzi JL, et al. Prevalence and Impact of Myocardial Injury

in Patients Hospitalized With COVID-19 Infection. J Am Coll Cardiol. Internet.

2020;76(5):533-546. doi:10.1016/j.jacc.2020.06.007