Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401020523P000259

*200401020523P000259*
FKTP : SAITI(20040102)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : KLINIK NUR MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANTON LAKAITO Umur : 51 Tahun : 01-Jul-1971

No. Kartu BPJS : 0001566741238 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Gout (M10)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 12:01 - 18:00

dr. DESTY ANNISA HAPSARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ANTON LAKAITO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)