‫‪Abonnez-vous à DeepL Pro pour éditer ce document.

‬‬
‫‪Visitez www.DeepL.com/pro pour en savoir plus.‬‬

‫‪ . ...........................................................................................................................‬اريخ إيداع الشكاية‬

‫‪ . ..........................................................................................................................‬مكان إيداع الشكاية‬
‫‪. ...........................................................................................................................‬رقم تسجيل الشكاية‬
‫خاص بالشاكي‬
‫‪. .......................................................................................................................................‬اإلسم و اللقب‬
‫هوية‬
‫‪. ...................................................................................................................................‬رقم بطاقة الهوية‬ ‫‪.‬الشاكي‬
‫‪. ..........................................................................................................................................‬رقم الهاتف‬
‫عناوين‬
‫عنوان السكن‬
‫اإلتصال‬
‫‪:. ......................................................................................................................................‬‬
‫‪.‬بالشاكي‬
‫‪ . ..................................................................................................................................‬البريد اإللكتروني‬
‫‪. ...............................................................................................................................................‬المشكل‬
‫‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬

‫األسباب حسب‬
‫‪. ............................................................................................................................. ................‬الشاكي‬
‫‪.......................................................................................................................................... ..............‬‬ ‫وصف‬
‫‪............................................................................................................................................ ............‬‬ ‫موضوع‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬ ‫‪.‬الشكاية‬
‫‪..............................................................................................................................................‬‬
‫‪ :‬وصف األضرار التي يقدر الشاكي أنه تعرض لها‬
‫‪........................................................................................... .............................................................‬‬
‫‪............................................................................................. ...........................................................‬‬
‫‪............................................................................................... .........................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‪. .......................................................................................................................................................‬‬
‫‪... .....................................................................................................................................................‬‬ ‫مقترحات‬
‫‪..... ...................................................................................................................................................‬‬ ‫‪.‬الشاكي‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......‬‬
‫إمضاء الشاكي‬

‫خاص باإلدارة‪/‬المصلحة الفنية المعنية‬

‫‪.........................................................................................................................................................‬‬ ‫تاريخ‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬اإلجابة‬
 ‫‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫إجابة‬
‫‪. .......................................................................................................................................................‬‬
‫اإلدارة أو‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫المصلحة‬
‫‪... .....................................................................................................................................................‬‬
‫الفنية‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪.‬المعنية‬
‫‪....‬‬
‫إمضاء اإلدارة‪/‬المصلحة الفنية المعنية‬