‫استمارة احلصول على بطائق االنخراط‬

‫ذوو الحقوق‬ ‫‪Ayant droit‬‬ ‫ملحق‬ ‫‪Détaché‬‬ ‫متقاعد‬ ‫‪Retraité‬‬ ‫مزاول للعمل‬ ‫‪En fonction‬‬ ‫وضعية املنخرط(ة)‪:‬‬
‫‪Etablissement .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫املؤسســة‬
‫‪Employeur‬‬

‫مقر العمل‬
‫النيابــة‪/‬أوالكليــة ‪Délégation/Faculté..............................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫األكادميية‪/‬أوالجامعــة ‪Académie/Université ..........................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫جهــة اإللحــاق ‪Etablissement de détachement ..........................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫)‪Enfants (entre 4 et 21 ans‬‬ ‫األبناء (من ‪ 4‬إىل ‪)21‬‬ ‫املنخرط(ة)‪:‬‬
‫‪Nom. . ..................................................................................................‬‬ ‫النسب‬
‫‪Prénom...............................................................................................‬‬ ‫اإلسم‬
‫‪N°CIN.. ............................................................................‬‬ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
‫‪N°PPR.........................................................................................‬‬ ‫رقم التأجري‬ ‫‪Photo adhérent‬‬
‫صورة ‪Photo‬‬ ‫صورة ‪Photo‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪N°Pension ............................................................................‬‬ ‫رقم املعاش‬ ‫صورة املنخرط(ة)‬
‫‪Tél ....................................................................................................‬‬ ‫الهاتف‬
‫‪Adresse. . ..........................................................................................‬‬ ‫العنوان‬
‫‪.........................................................................................................................‬‬
‫‪................................................‬‬ ‫النسب‬ ‫‪................................................‬‬ ‫النسب‬
‫‪Email..............................................................................‬‬ ‫الربيد اإللكرتوين ‪:‬‬
‫االسم ‪....................................................‬‬ ‫االسم ‪....................................................‬‬
‫الجنس ‪..................................................‬‬ ‫الجنس ‪..................................................‬‬ ‫الزوج(ة)‪:‬‬
‫تاريخ االزدياد ‪........................................‬‬ ‫تاريخ االزدياد ‪........................................‬‬ ‫‪Nom ..................................................................................................‬‬ ‫النسب‬
‫‪Prénom . . ............................................................................................‬‬ ‫اإلسم‬
‫‪ ‬‬
‫‪N°CIN ...........................................................................‬‬ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
‫‪Photo conjoint‬‬
‫‪N°PPR . . ....................................................................................‬‬ ‫رقم التأجري‬
‫صورة الزوج(ة)‬
‫صورة ‪Photo‬‬ ‫صورة ‪Photo‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬
‫يف حالة إذا كان الزوج(ة) منخرطا املرجو اإلدالء برقم التأجري الخاص به‪.‬‬

‫‪................................................‬‬ ‫النسب‬
‫االسم ‪....................................................‬‬
‫الجنس ‪..................................................‬‬
‫تاريخ االزدياد ‪........................................‬‬
‫صورة ‪Photo‬‬
‫‪6‬‬
‫‪................................................‬‬ ‫النسب‬
‫االسم ‪....................................................‬‬
‫الجنس ‪..................................................‬‬
‫تاريخ االزدياد ‪........................................‬‬
‫النسب ‪................................................‬‬
‫• هذه املعالجة مرخص لها من طرف اللجنة الوطنية ملراقبة حامية املعطيات ذات الطابع الشخيص تحت رقم ‪A-GC-310/2019‬‬
‫االسم ‪....................................................‬‬
‫•ملامرسة حقوقكم يف الولوج للمعلومات أو تصحيحها أو االعرتاض عىل استعاملها وفقا ملقتضيات القانون ‪ ،09-08‬ميكنكم االتصال الجنس ‪..................................................‬‬
‫االزدياد ‪........................................‬‬
‫صورة ‪Photo‬‬
‫‪5‬‬
‫‪................................................‬‬ ‫النسب‬
‫االسم ‪....................................................‬‬
‫الجنس ‪..................................................‬‬
‫تاريخ االزدياد ‪........................................‬‬
‫*إحاطة قانونية‬
‫• تقوم املؤسسة بتجميع معطياتكم الشخصية بواسطة هذه االستامرة من اجل تدبري منخرطيها واملستفيدين من خدماتها‪.‬‬
‫• ميكن تسليم املعطيات إىل رشكاء املؤسسة ومقدمي الخدمات املكلفني بتدبري برامجها االجتامعية‪.‬‬
‫باملؤسسة عرب قطب املنخرطني والشبكة‪.‬‬
‫تاريخ‬
‫التاريــخ ‪ ...................................................‬التوقيع‬
‫مـالحـظـــات‬
‫الوثائق الالزم إرفاقها باالستامرة بالنسبة للمزاولني للعمل ‪:‬‬
‫• نسخة من البطاقة الوطنية للمنخرط والزوج(ة) (الوجهني) وصورة لعقد الزواج‪.‬‬
‫• نسخة لبيان األجرة ‪.‬‬
‫• عقود االزدياد لألبناء وظرف متنرب يحمل العنوان الشخيص للمنخرط‪.‬‬
‫بالنسبة للمتقاعدين • نسختان من اذن باجراء االقتطاع مصادق عليهام‪.‬‬
‫• نسخة لبطاقتي التعريف والصندوق املغريب للتقاعد وقرار االحالة عىل املعاش‪.‬‬
‫بالنسبة للملحقني •نسختان من اذن باجراء االقتطاع مصادق عليهام‪ ،‬نسخة من شهادة األجرة اخر وضعية قبل االلحاق‬
‫ونسخة من شهادة االجرة الحالية‪.‬‬
‫بالنسبة لذوي الحقوق •نسختان من اذن باجراء االقتطاع مصادق عليهام‪ ،‬نسخة من رسم الوفاة‪ ،‬نسخة من عقد الزواج ونسخة‬
‫من شهادة املعاش‪.‬‬
‫•تكــون الصــور حديثــة مــن حجــم صــورة بطاقــة التعريــف الوطنيــة تحمــل اســم صاحــب الصــورة‪ ،‬رقــم التأجــر املنخــرط‪،‬‬
‫تثبــت الصــور عــى االســتامرة مبــادة الصقــة و تجنــب املشــابك (‪)agrafes‬‬
‫•تــودع االســتامرة لــدى اقــرب خليــة جهويــة للمؤسســة او ارســالها إىل إدارة املؤسســة عــى العنــوان التــايل‪ :‬صنــدوق بريــد رقــم‬
‫‪ 6281‬شــارع عــال الفــايس مدينــة العرفــان حــي الريــاض الربــاط‪،‬‬
‫•يف حالة ضياع البطائق يرجى االدالء بنسخة من شهادة الضياع‪.‬‬