‫جمعية إســـــراء للثقافـــة والعلـــوم‬

‫مكتب والية الجزائر‬

‫استمارة االنخراط‬
‫االسم واللقب‪................................................................................................................ :‬‬
‫الكتابة لالسم واللقب بالحروف الالتينية‪............................................................................................................... :‬‬
‫تاريخ الميالد‪ ............................................................. :‬مكان الميالد‪.......................................................................... :‬‬
‫الجنسية‪ ................................................................... :‬رقم بطاقة التعريف‪.............................................................. :‬‬
‫الصادرة في‪............................................................... :‬‬
‫بـ‪............................................................................................... :‬‬
‫عنوان‬
‫السكن‪.................................................................................................................................................................. :‬‬
‫مكان اإلقامة‬
‫الحالي‪...................................................................................................................................................... :‬‬
‫المستوى‬
‫الدراسي‪........................................................................................................................................................ :‬‬
‫المهنة‪ ....................................................................... :‬اسم جهة العمل‪.................................................................... :‬‬
‫تاريخ االنضمام للجمعية‪ ...................................... :‬الوضع االجتماعي‪.................................................................. :‬‬
‫المواهب‪................................................................................................................................................................. :‬‬
‫‪........‬‬
‫المشاريع‬ ‫اإلدارة‬ ‫اإلعالم‬ ‫التكوين‬ ‫مجاالت االهتمام‪:‬‬
‫رقم الهاتف‪ ................................................................ :‬البريد اإللكتروني‪................................................................. :‬‬
‫االسم على فيسبوك‪................................................................................................................................................... :‬‬

‫أوافق أنا الممضي (ة) أسفله على ما يلي‪ :‬صحة جميع المعلومات المقدمة أعاله‪ ،‬االطالع على تفاصيل القانون الداخلي للجمعية والتعهد باحترامه‪ ،‬االلتزام بالنشاط في الجمعية‬
‫خالل هده السنة‪ ،‬وأخيرا دفع االشتراك السنوي‪.‬‬

‫اإلمضاء‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫الفاسبوك‪fb.com/israa160 :‬‬ ‫البريد اإللكتروني‪infi.afq@gmail.com :‬‬ ‫الهاتف‪0542962126 :‬‬