‫تصريح شرفي بالكفالة‬

‫‪ -‬نحن الممضون أسفله‪:‬‬

‫* السيد ‪....................................................................................................... :‬‬
‫المولود بتاریخ‪................................................................................................ :‬‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ .................:‬الصادرة بتاريخ‪......................................‬‬
‫عن دائرة‪ .................‬السيد‪ ................ :‬المولود بتاريخ‪............................................ :‬‬
‫الحامل البطاقة التعريف الوطنية رقم‪.................................:‬الصادرة‪...............................‬‬
‫بتاريخ‪.......................................‬عن دائرة‪...........................................................‬‬

‫*‪ /‬نصرح بأن ‪:‬‬

‫السيد‬
‫(ة)‪............................................................................................................... :‬‬
‫‪ .....‬المولود بتاريخ‪. ................................................ :‬‬
‫ب ‪...........................................‬‬

‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ ............... :‬الصادرة بتاريخ‪........................................ ...‬‬

‫عن دائرة ‪........ .................‬‬

‫متكفل بالعائلة واالتية ‪:‬أسمائهم‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................................................‬‬

‫امضاء‬

‫البيض في‪.........................‬‬
 ‫‪-01‬السيد‪:‬‬

‫‪-02‬السيد‪:‬‬

‫المصادقـــة‬