‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريح شرفي بالطالق‬

‫‪:‬نحن الممضيان أسفله‬

‫‪:..............................................‬السيد‪ .........................................:‬المولود ب‬

‫‪:...........................‬والحامل لبطاقة التعريف رقم‪ .................................:‬الصادرة في‬

‫‪:................‬عن بلدية‬

‫‪:................................................‬والسيد‪.......................................:‬المولود ب‬

‫‪:.............................‬والحامل لبطاقة التعريف رقم‪................................:‬الصادرة في‬

‫‪:..................‬عن بلدية‬

‫‪:...............................‬نصرح أن السيدة‪ .......................................:‬المولودة بــ‬

‫‪ :...........................‬والحاملة لبطاقة التعريف رقم ‪ ............................:‬الصادرة في‬

‫‪:.......................‬عن بلدية‬
‫نصرح أنها مطلقة من السيد ‪...............................:‬المولود بـ‪ .........................:‬والحامل‬
‫‪ : ..............‬لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪................................:‬الصادرة عن‬

‫‪ :...............‬في‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫المعني‪:‬‬ ‫الشاهد الثاني‪:‬‬ ‫‪:‬إمضاء الشاهد األول‪:‬‬