‫تصريح بالشرف‬

‫يتعلق بالتصريح بضياع لوحة الترقيم الخاصة بالدراجة النارية‬

‫أنا الموقع(ة) أسفلة السيد(ة)‪:‬‬
‫االسم العائلـــــي‪............................................................................................... :‬‬
‫االسم الشخصي‪............................................................................................... :‬‬
‫تاريخ ومكان االزدياد‪........................................................................................ :‬‬
‫الحامل(ة) لبطاقة التعريف او بطاقة اإلقامة رقم‪......................................................... :‬‬
‫القاطن(ة) بــــ‪................................................................................................. :‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬

‫أصرح أني أملك منذ تاريخ‪............................................................................... :‬‬

‫دراجة نارية ذات الخصائص الثقنية التالية‪:‬‬
‫العالمة (‪......................................................................................... :)Marque‬‬
‫الصنـــــــــــــــــــف‪........................................................................................ :‬‬
‫النـــــــــــــــــــــوع‪......................................................................................... :‬‬
‫حجم أسطوانتــــــها‪......................................................................................... :‬‬
‫رقم اإلطار الحديدي‪........................................................................................ :‬‬
‫تاريخ أول شروع في االستخدام‪......................................................................... :‬‬
‫كما أؤكد صحة المعلومات الواردة في هذا التصريح وأتحمل كامل المسؤولية إذا ثبت العكس أو‬
‫ما خالف القوانين واألنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن‪.‬‬
‫حرر في ‪............................. :‬بتاريخ ‪.................................. :‬‬
‫إمضاء المصرح مصادق عليه‬

‫تم تحميل النموذج من الموقع‪www.el-siradj.com‬‬