‫تصريح شرفي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) ‪.................................................................................................................................:‬‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪.............................................................................................................................................:‬‬

‫ب‪ ............................................. :‬ولاية ‪............................................................................................................ :‬‬

‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬رخصة السياقة رقم ‪............................................................................................... :‬‬

‫الصادرة بتاريخ ‪ ...................................................... :‬عن‪......................................................................................‬‬

‫بمقتضى هذا الاقرار‪,‬وتحت جميع الضمانات القانونية أصرح والتزم بمايلي ‪:‬‬

‫‪ - 1‬من أجل تركيب عداد (كهرباء‪ /‬غاز) بالعنوان ‪..................................................................................................... :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ - 2‬أن جميع البيانات والوثائق المقدمة مني لطلب تركيب عداد (كهرباء‪ /‬غاز) صحيحة وتحت مسؤوليتي ‪ ,‬واذا ظهر ما‬

‫يخالفها أكون مسؤولا مسؤولية قانونية كاملة‬

‫‪- 3‬أصرح أن عداد (كهرباء‪ /‬غاز) واقع في ملكيتي (مسكن)‬

‫‪ - 4‬أصرحأنني اطلعت ووقعت علي استمارة طلب التموين (كهرباء‪ /‬غاز)‬

‫‪ - 5‬أقر في حالة عدم صحة البيانات و الوثائق يحق للوكالة التجارية عين وسارة الغاء الاشتراك ونزع العدادات والمطالبة‬

‫بحقوقها المقررة قانونا وذلك دون أي إعذار‬

‫‪ - 6‬أي نزاع قضائي حول السكن موضوع التوصيل أتحمله علي مسؤوليتي الشخصية‬

‫حرر ب ‪ ................................ :‬في ‪.................. :‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المعني‬