You are on page 1of 1

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية البيض‬
‫الغاسول في‪..................... :‬‬ ‫دائرة بريزينة‬
‫بلدية الغاسول‪....................... :‬‬

‫حنن املمضون أسفله‪:‬‬


‫‪ ‬السيد‪......................... :‬املولود بتاريخ‪................................... :‬بـ‪........................... :‬‬
‫احلامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪................................. :‬الصادرة بتاريخ‪.................................. :‬‬
‫عن دائرة‪........................................................ :‬‬
‫‪ ‬السيد‪................................. :‬املولود بتاريخ‪........................... :‬بـ‪........................... :‬‬
‫احلامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪................................. :‬الصادرة بتاريخ‪.................................. :‬‬
‫عن دائرة‪........................................................ :‬‬
‫‪ ‬السيد‪......................... :‬املولود بتاريخ‪................................... :‬بـ‪........................... :‬‬
‫احلامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪................................. :‬الصادرة بتاريخ‪.................................. :‬‬
‫عن دائرة‪........................................................ :‬‬
‫‪ ‬السيد‪......................... :‬املولود بتاريخ‪................................... :‬بـ‪........................... :‬‬
‫احلامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪................................. :‬الصادرة بتاريخ‪.................................. :‬‬
‫عن دائرة‪........................................................ :‬‬
‫نشهد بأنه جيمعنا حسن اجلوار وال توجد أي نزاعات أو مشاكل على احلدود بيننا وبني‪:‬‬
‫السيد‪............................ :‬املولود بتاريخ‪................................... :‬بـ‪........................... :‬‬
‫احلامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪................................. :‬الصادرة بتاريخ‪.................................. :‬‬
‫عن دائرة‪......................................................... :‬‬
‫الغ ــرب‬ ‫الش ــرق‬ ‫الجن ــوب‬ ‫الشم ــال‬

‫الشاهد األول‪................... :‬‬


‫المصادقـة‬ ‫المعنـي‬ ‫الشاهد الثاين‪................... :‬‬
‫الشاهد الثالث‪.................. :‬‬
‫الشاهد الرابع‪.................. :‬‬

You might also like