‫تصريح بوكالة‬

‫أنا الممضي (ة) أسلفه السيد (ة)‪:‬‬

‫االسم و اللقب‪....................................................................................................................... :‬‬

‫المولود (ة) في‪ ........................................ :‬بـ ‪.........................................................................‬‬
‫الحامل لـ ب‪.‬ت‪.‬و‪/‬ر‪.‬س رقم ‪ ................................:‬الصادرة بتاريخ‪...............................................:‬‬
‫من طرف‪ ..................................................................:‬الوالية‪................................................:‬‬

‫أصـرح بـشـرفـي بـأنـنـي وكــلــت الــمســمــى (ة)‬

‫االسم و اللقب‪....................................................................................................................... :‬‬
‫المولود (ة) في‪ ........................................ :‬بـ ‪.........................................................................‬‬
‫الحامل لـ ب‪.‬ت‪.‬و‪/‬ر‪.‬س رقم ‪ ................................:‬الصادرة بتاريخ‪...............................................:‬‬
‫من طرف‪ ..................................................................:‬الوالية‪................................................:‬‬

‫لـيقـوم مـقامـي و بـدال عـنـي فـي‪...............................................................................................‬‬

‫‪........................................................................................................................................‬‬

‫حرر بـ ‪ ........................‬في‪.................................‬‬