املولـود (ة) بتاريـخ ....................................... :ب ـ ................................................................ :
والحامـل(ة) لـ (ب.ت.و)(/ر.س) رقــم................................................................................ :
الصـادرة بتاريـخ ................................... :عن دائــرة ................................ :والي ـ ـ ـة.............................. :
الساكــن(ة) ب ـ ................................................................................................................................... :
أصــرح بشرفــي بأننـي بدون عمــل وال أتقاضـى أيـة منحــة.