‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪..........‬‬
‫المؤسسة العمومية للصحة الجوارية‬
‫شهادة طبية عامة‬
‫انا الممضي اسفله الدك تور‪........................................................................................................................ :‬‬
‫اشهد بعد الكشف الطبي على المسمى (المسماة)‪...................................................................................... :‬‬
‫المولود (ة) بتاريخ‪ ............................................................. :‬ب ‪................................................................ :‬‬
‫المرشح (ة) ل ‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫خال (خالية) من االمراض المعدية واالورام السرطانية وشلل االطفال‬
‫انه (ها) ٍ‬
‫ب ‪ ......................... :‬في ‪......................... :‬‬

‫توقيع الطبيب‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪...............‬‬
‫المؤسسة العمومية للصحة الجوارية‬

‫شهادة طبية خاصة‬

‫انا الممضي اسفله الدك تور‪......................................................................................................................... :‬‬
‫اشهد بعد الكشف الطبي على المسمى (المسماة)‪...................................................................................... :‬‬
‫المولود (ة) بتاريخ‪ ........................................................ :‬ب ‪..................................................................... :‬‬
‫المرشح (ة) ل ‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫خال (خالية) من االمراض الصدرية ومن مرض السل (شافي تماما من مرض السل)‬
‫انه (ها) ٍ‬
‫ب ‪ ........................ :‬في‪....................... :‬‬

‫توقيع الطبيب‬