‫يـة الّشعب ّ‬

‫ي ـة‬ ‫اﳉمهورّية اﳉزائرّي ـة الّديمقراطـ ّ‬

‫وﻻية ‪.............................. :‬‬

‫دائرة ‪............................. :‬‬

‫بلدية ‪............................. :‬‬

‫استمارة طلب اﻻستفادة من اﳌنحة اﳌدرسية اﳋاصة‬

‫مؤسسة التربية والتعليم العمومية ‪ /‬مؤسسة التربية والتعليم اﳌتخصصة ‪...................................................................... :‬‬

‫السنة الدراسية ‪ .................................................... :‬اﳌستوى الدراسي ‪.................................................................................. :‬‬

‫اسم ولقب التلميذ اﳌستفيد ‪................................................................................................................................................... :‬‬

‫النسب ‪ ................................................................................. :‬و ‪................................................................................................‬‬

‫تاريخ ومكان اﳌيﻼد ‪............................................................................................................................................................... :‬‬

‫العنوان ‪.................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫الفئة اﻻجتماعية ‪ :‬ضع عﻼمة )‪ (x‬أمام العبارة اﳌناسبة ‪:‬‬

‫– منحدر من عائلة محرومة أو ﻻ يتوفر ﻷوليائه ‪ /‬أوصيائه أي دخل‬

‫– يقل أو يساوي الدخل الشهري ﻷوليائه ‪ /‬أوصيائه اﳊد الوطني اﻷدنى اﳌضمون‬

‫الدخل العائﲇ اﳌصرح به ‪........................................................................................................................................................ :‬‬

‫رقم اﳊساب البريدي اﳉاري لوﱄ ‪ /‬وصي التلميذ ‪................................................................................................................ :‬‬

‫رقم الضمان اﻻجتماعي لوﱄ‪ /‬وصي التلميذ ‪........................................................................................................................... :‬‬

‫معلومات أخرى حول اﳊالة اﻻجتماعية لوﱄ‪ /‬وصي التلميذ ‪:‬‬

‫محل غير قابل للسكن )مستودع‪ ،‬فوضوي‪ ،‬قبو(‬ ‫سكن مؤجر‬ ‫سكن أقارب‬ ‫سكن اجتماعي‬

‫عدد اﻷبناء اﳌتمدرسﲔ عﲆ عاتق الوﱄ‪ /‬الوصي ‪................................................................................................................... :‬‬

‫عدد اﻷبناء واﻷشخاص اﳌتكفل بهم ‪........................................................................................................................................ :‬‬

‫عدد اﻷشخاص من ذوي اﻻحتياجات اﳋاصة اﳌتكفل بهم ‪...................................................................................................... :‬‬

‫أصّرح بشرﰲ‪ ،‬بصحة اﳌعلومات اﳌذكورة ﰲ هذه اﻻستمارة‪ ،‬وبالتزامي بتقدﱘ أي وثيقة ﻹثباتها ﰲ حالة طلبها‪.‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية للوﱄ‪ /‬الوصي‪ ،‬طالب اﳌنحة ‪.................................................................................................. :‬‬

‫الصادرة بتاريخ ‪ ...................................................................... :‬عن ‪....................................................................................... :‬‬

‫إمضاء اﳌعني‬