‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي بعدم عمل الزوجة‬

‫أنا الممضي أسفلـه‬

‫السيــد(ة)‪ ....................................................................................................................:‬المولـود (ة)‬
‫‪:....................................................................................‬بتاريـخ‪ .......................................:‬بــ‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬
‫‪:....................................................................................................‬رقــم‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬
‫‪:.............................................................................‬دائــرة‬
‫‪:............................................................................................................................................‬واليــــــــة‬
‫أصـرح بأن زوجتـي‬
‫‪:....................................................................................................................‬المسمــاة‬
‫المولـودة‬
‫‪:.............................................................................‬بتاريـخ‪..................................................:‬بـــ‬

‫ال تمـــارسـ أي عمـــــل تتقاضـى منــه أجــــر‬

‫‪:..........................................‬حرر بتاريــخ‬
‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬