‫المملكة المغربيـــــــــــة‬

‫وزارة الداخليــــــــــــــة‬
‫عمالة او اقليم الدريوشـ‬
‫جماعة‪...................‬‬
‫رقمـ ‪...................‬‬

‫تصريح بالشرفـ يتعلق بالشهادة اإلدارية الخطوبة‬

‫أنا الموقع أسفله ‪:‬‬
‫االسم العائلي ‪..................... :‬‬ ‫االسم الشخصي‪...........................:‬‬
‫الحامل لبطاقة التعريفـ الوطنية رقم ‪ ، ..................... :‬المزدادة بتاريخ ‪........................‬‬
‫من والده(ها)‪..............................‬ووالدته (ه) ‪................................... :‬‬
‫القاطن حاليا ‪............................................................................... :‬‬
‫مهنته (ها) ‪............................................... :‬‬
‫رسم والدته (ها) عدد‪........:‬بسجل الوالدات لسنة ‪........‬المسجل بمكتب الحالة المدنية ‪............‬‬
‫إن وضعيتيـ العائلية الحالية هي كالتالي‪:‬‬
‫ارمل (ة)‬ ‫مطلق (ة)‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫أعزب (عازبة)‬
‫ادليت بهذا التصريح الكتابي قصد الحصول على الشهادة الخطوبة‬
‫وعليه اشهد بصحة المعلومات الواردة في هذا التصريح‪،‬وتحمل عواقب كل بيان ثبت عدم صحته كما هي‬
‫منصوص عليها في المادة ‪ 366‬من القانون الجنائي المتضمنة لعقوبات في حق مرتكب فعل تقديم‪،‬عن‬
‫علم‪،‬القرار او شهادة تتضمن وقائع غير صحيحة‪.‬‬
‫وحررـ ببن الطيب في‬
‫اإلمضاء‬
‫*ضع دائرة على البيان المطابق لوضعيتك العائلية‪.‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬
‫نشهد نحن الموقعان اسفله‬
‫الشاهد الثاني‬ ‫الشاهد األول ‪:‬‬
‫االسم الكامل ‪.....................................:‬‬ ‫االسم الكامل ‪................................... :‬‬
‫ر ب ت و ‪.....................................:‬‬ ‫ر ب ت و ‪.......................................:‬‬
‫الساكن ‪.............................................:‬‬ ‫الساكن ب ‪.....................................:‬‬
‫بان الوضعية العائلية لطالب الشهادة متطابقة مع ما صرح به اعاله‪.‬‬
‫امضاء الشاهد الثاني‬ ‫امضاء الشاهد االول‬

‫امضاء عون السلطة‬

‫اسم عون السلطة‬
‫القيادة او الملحقة االدارية‬