‫شهادة طبية‬

‫أنا الموقع أسفله الدكتور‪........................................................................................................ :‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫أشهد أنني فحصت يومه ‪ .......................................................................................‬بطلب منه‪/‬منها‬

‫المسمى‪ /‬المسماة‪..................................................................................................................‬‬

‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‪................................................................................................... :‬‬

‫وتبين بعد الفحص السريري أن المعني باألمر‪:‬‬

‫طوله‪................................................................................................ :‬‬

‫نسبة حدة بصره‪................................................................................... :‬‬

‫و ال تظهر عليه أية عالمة لمرض معد‪.‬‬

‫استنتاجات الطبيب‪............................................................................................................... :‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫وسلمت له ‪ /‬لها هذه الشهادة قصد االدالء بها عند الحاجة‪.‬‬

‫االمضاء‪:‬‬