‫الجمهوريـــــــة الجـــزائريـــة الديمقراطية الشعبية‬

‫والية الجلفة‬
‫‪ -‬شهادة طبية –‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬
‫طلب الحصول على رخصة السباقة لسيارات‬ ‫مصلحة التنظيم العام‬
‫الخاصة بالنقل العمومي واألفراد والتي تزيد‬ ‫‪-----------------‬‬
‫حمولتها عن الوزن ‪ 3500‬كلغ‬ ‫‪ -‬مكتب رخص السباقة –‬

‫االسم ‪...................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬

‫اللقب ‪....................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ الميالد ‪..............................:‬مكان الميالد‪............................:‬‬ ‫‪‬‬
‫العنوان الكامل ‪....................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.............................................................‬‬

‫تصريــــح المترشــــــــح‬

‫المترشح المعني يشهد بأنه غير مصاب بأي مرض عقلي وال فاقد للوعي ولو لمدة قصيرة‬

‫‪ --‬الممضي ‪...................................... /‬‬

‫‪ --‬طبيب بـ ‪............................................ /‬‬
‫الصورة‬
‫بعد فحص المترشح يشهد بأن ‪:‬‬
‫له القدرة على السياقة‬
‫ليس له القدرة على السياقة‬

‫فصيلة الدم هي ‪:‬‬

‫ومن أجل هذا فإنه ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي وعلى الذين يقودون‬
‫سيارات النقل العمومي ‪.‬‬

‫الجلفة في‪........../......../....‬‬
‫إمضاء وختم الطبيب‬