‫شهـ ـ ـ ـ ــادة عامل ي ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــومي‬

‫أنا املمضي أسفلــه (الشاهد(ة)‬

‫األول)‪......................................................................................................... :‬ـ‬
‫املولـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪............................................................... :‬بـ‪:‬ـ ‪.........................................................................‬ـ‬
‫الساكن بـ‪.......................................................................................................................................................:‬ـ‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س)‬
‫رقــم‪........................................................................................................... :‬ـ‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪...................................... :‬‬
‫والي ـ ــة‪................................. :‬‬

‫أنا املمضي أسفلــه (الشاهد(ة)‬

‫الثاني)‪......................................................................................................... :‬‬
‫املولـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪............................................................... :‬بـ‪:‬ـ ‪..........................................................................‬‬
‫الساكن بـ‪.......................................................................................................................................................:‬ـ‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س)‬
‫رقــم‪............................................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪...................................... :‬‬
‫والي ـ ــة‪.................................. :‬ـ‬

‫بموجب هذا التصريح‬

‫نصرح ونشهد تحت مسؤوليتنا الكاملة ونحن متحدين ومتضامنين فيما بيننا على أن‬
‫ّ‬
‫السيد‪:‬‬
‫السيد ‪........................................................................................................................................................... :‬ـ‬
‫‪.‬‬
‫املولـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪................................................................ :‬بـ‪......................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س)‬
‫رقــم‪............................................................................................................ :‬‬
 ‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪...................................... :‬‬
‫والي ـ ــة‪.................................. :‬ـ‬
‫الساكـن (ة)‬
‫بـ‪................................................................................................................................................. :‬ـ‬
‫يمارس نشاط عامل يومي بدخل شهري‬
‫قدره‪.........................................................................:‬دج‬
‫حرر هذا التصريح لإلدالء به واستعماله في حدود ما يسمح به القانون‪.‬‬

‫حرر‬
‫بتاريــخ‪................................................. :‬‬

‫إمضـاء املعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬

‫مصادقــة البلديــة‬