‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريح بالزواج األحادي‬

‫نحن السادة ‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ – 01‬السيد ‪:‬‬
‫بـــ ‪:‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫المولود بتاريـخ ‪:‬‬
‫‪.................................................................‬‬

‫رقم ‪:‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫الوثيقة المقدمـة ‪:‬‬

‫‪................................................................‬‬

‫عن ‪:‬‬ ‫‪..............................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ ‪:‬‬

‫‪................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ – 02‬السيد ‪:‬‬

‫بـــ ‪:‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫المولود بتاريـخ ‪:‬‬
‫‪.................................................................‬‬

‫رقم ‪:‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫الوثيقة المقدمـة ‪:‬‬

‫‪................................................................‬‬

‫عن ‪:‬‬ ‫‪..............................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ ‪:‬‬

‫‪................................................................‬‬

‫‪................................................................................‬‬ ‫نصرح بشرفنا بأن السيد ‪:‬‬

‫بـــ ‪:‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫المولود بتاريــخ ‪:‬‬
‫‪................................................................‬‬

‫‪............................‬‬ ‫والمتوفى بتاريخ ‪ ................................... :‬رقم الوفاة ‪:‬‬

‫‪........................................‬‬ ‫بــ ‪:‬‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫لم يترك إال زوجة واحدة المسماة ‪:‬‬
‫بـــ ‪:‬‬ ‫‪..............................................................‬‬ ‫المولودة بتاريـخ ‪:‬‬
‫‪.................................................................‬‬

‫رقم ‪:‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫الوثيقة المقدمـة ‪:‬‬

‫‪................................................................‬‬
 ‫عن ‪:‬‬ ‫‪..............................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريخ ‪:‬‬
‫‪................................................................‬‬

‫‪......................................‬‬ ‫الجلفة في ‪:‬‬

‫المصادقة‬ ‫المعنية‬ ‫الشاهد الثاني‬ ‫الشاهد األول‬