‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــةـ الـشعبيـــــة‬

‫تصريح أبويـ‬
‫‪ : .................................................................................................................‬أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‬
‫‪: ...........................................................................‬المولـود(ة) بتاريـخ ‪.............................................. :‬بــ‬
‫‪:.....................................................................................................‬والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقـم‬
‫‪ :.......................................................................‬الصادرة بتاريـخ‪.............................................:‬عن دائــرة‬
‫‪ : ............................................................................................................................................‬واليــــــة‬
‫‪:‬أصـرح بشرفـي أننـي أسمـح الموافقــة لــ‬
‫‪ : ......................................................................................................................................‬ولـدي (ابنتي)‬
‫‪:..........................................................................‬المولـود (ة) بتاريـخ ‪............................................... :‬بــ‬
‫‪ :‬من أجـــل‬
‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪:..........................................‬حرر بتاريــخ‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

‫الـجمهوريـــةـ الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــةـ‬

 ‫‪:‬تصريح باالحتياج ( معوز )‬

‫‪.........................................................................................‬‬‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬

‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ ............................:‬بــ‪......................................................................:‬‬

‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)ـ رقــم‪...................................................................................:‬‬

‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪:‬ـ‪....................................................‬‬

‫واليــــــــة‪:‬ـ‪...............................................................................................................................‬‬

‫الساكــن(ة) بــ‪.....................................................................................................:‬‬

‫أصرح وأنا في الحالة الجائزة شرعا وقانونا بأنني في حالة فقر واحتياج ( معوز) وهذا‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬‫قصد الحصول على‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــةـ‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

 ‫‪:‬تصريح باالحتياج ( معوز )‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة)‪.........................................................:‬‬

‫المولود(ة) بتاريخ ‪...........................:‬بـ‪......................................:‬‬
‫الوثيقة المقدمة ‪..........................................:‬رقم ‪........................:‬‬
‫الصادرة بتاريخ ‪..........................:‬عن دائرة ‪...............................:‬‬
‫والساكن (ة) بـ‪.........................................................................:‬‬
‫أصرح وأنا في الحالة الجائزة شرعا وقانونا بأنني في حالة فقر واحتياج‬
‫( معوز) وهذا قصد الحصول على ‪........................................... :‬‬
‫‪......................................................................................‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫المعني باألمر‬

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــةـ الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريـح بالبيــع‬
‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫المولـود(ة) بتاريـخ‪ ........................................ :‬بــ‪.................................................................................... :‬‬
 ‫‪....................................................................................................‬‬‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪............................................................................. :‬‬
‫واليــــــــة‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫أصرح بشرفي بأنني بعت‪.......................................................................................................................... :‬‬

‫الحاملة للمواصفات التالية ‪:‬‬

‫الرقــم التسلسلـي‬ ‫اللــــــــــون‬ ‫النـــــــوع‬
‫‪..............................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬

‫للسيد (ة)‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬
‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪ .................................................................................................................... :‬المولـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪ ........................................:‬بــ‪.................................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪.................................................................................................... :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪............................................................................. :‬‬
‫واليــــــــة‪............................................................................................................................................ :‬‬

‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫المصـادقــة‬ ‫إمضـاء المشتـري‬ ‫إمضـاء البائـع‬

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي بعدم العمل‬

‫‪:....................................................................................................................‬أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‬
‫‪:....................................................................................‬المولـودـ (ة) بتاريـخ‪ .......................................:‬بــ‬
‫‪:....................................................................................................‬والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‬
‫‪:.............................................................................‬الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‬
‫‪:............................................................................................................................................‬واليــــــــة‬
 ‫‪:.......................................................................................................................................‬الساكــن(ة) بــ‬
‫‪.‬أصــرح بشرفــي بأننـي بدون عمــل وال أتقاضـىـ أيـة منحــة‬

‫‪:..........................................‬حرر بتاريــخ‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــةـ الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح بعدم امتالك بطاقة التعريفـ الوطنية‬

‫‪................................................... ............................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفله الســـــيد (ة)‪:‬‬

‫‪.....................................................................‬‬ ‫المـــــولود (ة) بتاريخ‪................................................. :‬بــ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬ ‫الســـــاكن (ة)‪:‬‬

‫أصرح بأنني ال املك بطاقة التعريف الوطنية منذ بلوغي السن القانــــونية الستخراجها‪.‬‬
 ‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــةـ‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

‫الـجمهوريـــةـ الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــةـ‬

‫تصريـــح شـرفـي بالعزوبـــة‬

‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪ ....................................................................................................................:‬المولـود (ة)‬
‫‪....................................................................................‬‬ ‫بتاريـخ‪ .......................................:‬بــ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)ـ رقــم‪:‬‬
‫‪.............................................................................‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪:‬ـ‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬‫واليــــــــة‪:‬ـ‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪:‬‬

‫أصـرح بشرفـي و أنـا في كامـل قـواي العقليـة و الصحيـة بأننـي عـازب ( ة ) و لـم يسبـق لـي الـزواج مـن قبـل‪.‬‬

‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

 ‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

‫الـجمهوريـــةـ الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــةـ‬

‫تصريـح شرفـي‬
‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪ ....................................................................................................................:‬المولـود (ة)‬
‫بتاريـخ‪ .......................................:‬بــ‪....................................................................................:‬‬

‫‪....................................................................................................‬‬‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)ـ رقــم‪:‬‬

‫‪.............................................................................‬‬‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪:‬ـ‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬‫واليــــــــة‪:‬ـ‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪:‬‬
‫‪..............................................................................‬‬‫ابـــن(ة)‪:‬ـ‪ ...............................................‬وابــن(ة)‪.:‬ـ‬

‫أصرح بشرفي الصــادق والحقيقــيـ بأنني لم أستفــد من أي سكن اجتماعي أو عقار أو‬
‫قطعة أرض أو بناء ذاتي أو بناء تساهمي عبر كامل التراب الوطني‪.‬‬
‫بكــل صـــدق أمضــي هـــذا التصريح الستعماله في حدود ما يسمح به القانون ‪.‬‬
‫‪..........................................‬‬‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــةـ‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

 ‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــةـ الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي‬
‫‪....................................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ ...........................................:‬بــ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪............................................................................‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪........................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪:‬‬
‫‪ :..........................................................................................................................‬المتحصل(ة) على شهادة أصرح بشرفي أنه لم‬
‫يسبق لي االستفادة من برنامج عقود ما قبل التشغيل‪.‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫وذلك منذ تخرجي بتاريخ‪:‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫حرر بتاريخ ‪:‬‬
‫مصــادقة البلديــةـ‬ ‫إمضــاء المعنـي‬
 ‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــةـ الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفيـ بعدم عمل الزوجة‬

‫‪....................................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬
‫‪....................................................................................‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ .......................................:‬بــ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪.............................................................................‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬ ‫أصـرح بأن زوجتـي المسمــاة‪:‬‬
‫‪.............................................................................‬‬ ‫المولـودة بتاريـخ‪..................................................:‬بـــ‪:‬‬

‫ال تمـــارس أي عمـــــل تتقاضـى منــه أجــــر‬

‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــةـ‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

 ‫تصريـح شرفـي بمزاولـــــة حـرفة‬
‫‪........................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة) األول)‪:‬‬
‫‪...............................................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪....................................................................‬‬‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة) الثاني)‪:‬‬

‫‪...............................................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ‪...............................................:‬بـ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪....................................................................‬‬‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬
‫نصــــرح بشرفــنا أن‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫السيـــــــد(ة)‪:‬‬
‫‪.............................................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪.....................................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................‬‬‫الساكـن (ة) بـ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................‬‬‫بأنه(هـا) يــزاول حرفــة‪:‬‬
‫حرر بتاريــخ‪:‬‬
‫‪..........................................‬‬

‫مصادقــة البلديــة‬ ‫إمضـاء المعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬
 ‫الجمهوريـــة الجزائريــة الديمقراطيـــة الشعبيـــة‬

‫تعــــهـــدـ‬
‫‪..............................................................................................................................‬‬‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪:‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬‫المولـود (ة) بتاريـخ‪ .............................................:‬بــ‪:‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪...........................................:‬عن دائــرة‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪:‬‬
‫أتـــــــعهد أنني لـــــمـ أؤديـ فــــريضة الـــحجـ خــــالل الخمس(‪ )05‬سنوات السابقة‪.‬‬
‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬
‫مصــادقة البلديــةـ‬ ‫إمضــاء المتعهـد‬
 ‫الـجمهوريـــةـ الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــةـ‬

‫تعــــهـــد والتـــــزامـ‬
‫‪............................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلــــه السيـــد (ة) ‪:‬‬
‫المولود (ة) بتاريـــخ ‪............................................:‬بــ‪............................................................................:‬‬
‫رقــم (ب‪ ،‬ت‪ ،‬و)‪(/‬ر‪،‬ـ س)‪...........................................:‬الصــادرة بتاريــخ‪.............................................:‬‬
‫عن دائـــرة ‪....................................................................:‬واليــــة‪........................................................:‬‬
‫ابـــن(ة)‪:‬ـ‪................................................‬وابــن(ة)‪:‬ـ‪.................................................................................‬‬
‫الســــــاكن(ة)ـ بـــ ‪................................................................................................................................:‬‬
‫أتعهـد وألتــزم بشـرفـي الصــادق والحقيقــي بـــ‪....................................................................................:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................‬‬
‫‪:..............................................‬حرر بتاريــخ‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المتعهد‬

 ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬
‫‪ -‬والية ‪:‬‬
‫‪ -‬دائرة ‪:‬‬
‫‪ -‬بلدية ‪:‬‬
‫شهادة حسن الجوار‬
‫نحن الممضون أسفله نشهد بأن السيد ‪.............................. :‬ابن‪..................‬‬
‫المولود بتاريخ‪ .....................................‬ب‪..................................... :‬‬
‫يستغل قطعة أرض فالحية مساحتها ‪.................................................... :‬‬
‫الواقعة بالمكان المسمى ‪.....................................................................:‬‬
‫بلدية ‪............................................:‬‬
‫أنه جار محسن اليوجد له نزاع بينه وبيننا‬
‫اإلمضاء‬ ‫الحدود‬ ‫رقم بطاقة‬ ‫ابن‬ ‫االسم واللقب‬ ‫الرقم‬
‫الهوية‬
‫‪01‬‬
‫‪02‬‬
‫‪03‬‬
‫‪04‬‬
‫‪05‬‬
‫‪06‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المعني‬

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫واليـــة ‪:‬‬
‫دائـــرة ‪:‬‬
 ‫بلديـــة ‪:‬‬
‫رقــــم ‪........./.......... :‬‬

‫شهادة استغـالل أرض فالحي ـهـ‬

‫يشهد رئيس المجلس الشعبي البلدي ‪:‬‬
‫‪..............................................................‬‬
‫بناءا علــى شهادة السيدين المذكورين أسفلـــــــــه ‪.‬‬
‫‪...............................‬ـ‬ ‫السيـــد ‪........................................ :‬ـ المولود بتاريخ ‪:‬‬
‫ب ‪............................... :‬ـ‬
‫ابن ‪ ........................................................... :‬وابن ‪:‬‬
‫‪........................................................................‬ـ‬
‫الحامل ب‪.‬ت‪.‬و‪ /‬ر‪.‬س رقم ‪...................... :‬ـ بتاريخ ‪..............................:‬ـعن‬
‫دائرة‪........................‬‬
‫يمارس مهنة ‪............................................. :‬ـ المنطقـــة الفالحية‬
‫‪...................................................:‬ـ‬
‫وذلك منذ ‪................/............/............ :‬ـ إلى غاية يومنا هذا ‪.‬‬
‫محدودة كالتالي ‪:‬‬
‫شماال ‪................................................... :‬ـ جنوبا ‪................................................... :‬‬
‫غربـا ‪...................................................... :‬‬ ‫شرقـا ‪................................................... :‬‬
‫نوع الملكيـــة‬ ‫البلديـــة – الواليـــة‬ ‫المساحـــة‬ ‫تعيين األرض‬

‫‪01‬الشاهــد األول ‪ ................................... :‬المولود بتاريخ ‪..................:‬‬

‫ب‪.............:‬‬
‫الحامل ل ب‪.‬ت‪.‬و ‪ /‬ر‪.‬س ‪...................:‬الصادرة بتاريخ ‪...................... :‬عن‬
‫دائرة ‪....... :‬‬
‫‪02‬الشاهــد الثاني ‪ ................................... :‬المولود بتاريخ ‪..................:‬‬
‫ب‪.............:‬‬
‫الحامل ل ب‪.‬ت‪.‬و ‪ /‬ر‪.‬س ‪...................:‬الصادرة بتاريخ ‪...................... :‬عن‬
‫دائرة ‪....... :‬‬
‫سلمت هذه الشهادةـ بطلب من المعني الستعمالها في إطار ما‬
‫يسمح به القانون‬
‫ش‪1‬‬
‫في ‪:‬‬ ‫المعني‬ ‫ش‪2‬‬
 ‫رئيس المجلس الشعبي‬
‫البلدي‬

‫الـجمهوريـــةـ الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــةـ‬

‫شهادة طبية عامة‬

‫‪.............................................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفله الحكيم‪:‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫بعد فحص السيـد(ة)‪:‬ـ‪ .........................................................................‬العمـــر‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................‬‬ ‫مترشح(ة) لعمـل‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ ‪:‬‬

‫أشهـد بأنه سليـم من كل مرض أو عطب يتنافـى مع العمل المطلــوب‪.‬‬

‫‪.......................................‬‬ ‫حـرر فــي ‪:‬‬

‫إمضـاءـ الطبيب‬

‫شهادة طبية خاصــة‬

‫‪.............................................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفله الحكيم‪:‬‬

‫‪...........................................‬‬ ‫بعد فحص السيـد(ة)‪:‬ـ‪ .........................................................................‬العمـــر‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................‬‬ ‫مترشح(ة) لعمـل‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ ‪:‬‬

‫أشهـد بأنه معافى نهائيا من مرض الســل أو أي مرض صدري مشابـــه‪.‬‬

‫‪.......................................‬‬ ‫حـرر فــي ‪:‬‬

 ‫إمضـاءـ الطبيب‬

‫الجمهوريـــــــة الجـــزائريـــة الديمقراطية الشعبية‬

‫والية تيارت‬
‫‪ -‬شهادة طبية –‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬
‫طلب الحصول على رخصة السباقة لسيارات‬ ‫مصلحة التنظيم العام‬
‫الخاصة بالنقل العمومي واألفراد والتي تزيد‬ ‫‪-----------------‬‬
‫حمولتها عن الوزن ‪ 3500‬كلغ‬ ‫‪ -‬مكتب رخص السباقة –‬

‫االسم ‪...................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬

‫اللقب ‪....................................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ الميالد ‪..............................:‬مكان الميالد‪............................:‬‬ ‫‪‬‬
‫العنوان الكامل ‪....................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.............................................................‬‬

‫تصريــــح المترشــــــــح‬

‫المترشح المعني يشهد بأنه غير مصاب بأي مرض عقلي وال فاقد للوعي ولو لمدة قصيرة‬

‫‪ --‬الممضي ‪...................................... /‬‬

‫‪ --‬طبيب بـ ‪............................................ /‬‬
‫الصورة‬
‫بعد فحص المترشح يشهد بأن ‪:‬‬
‫له القدرة على السياقة‬
‫ليس له القدرة على السياقة‬

‫فصيلة الدم هي ‪:‬‬

‫ومن أجل هذا فإنه ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي وعلى الذين يقودون سيارات‬
‫النقل العمومي ‪.‬‬

‫قصر الشاللة في‪........../......../....‬‬

‫إمضاء وختم الطبيب‬
 ‫وزارة التربيــــــــة الوطنية‬
‫مديرية التربية لواليــــــــــــة تيارت‬
‫السنة الدراسية ‪..................... :‬‬
‫القطاع الصحي بقصر الشاللة‬
‫شهادة طبيبة‪:‬‬
‫بناء على المنشورـ الوزاري المشترك رقمـ ‪ 06‬بتاريخ ‪ 14/10/1997‬ورسالة السيد مدير الصحة والسكان لوالية‬
‫تيارت أرجو منكم لبناء هذه الشهادة الطبية ‪.‬‬
‫أنا الممضي أسفله ‪...................................................:‬طبيب(ة) بالقطاع الصحي بقصر الشاللة‬
‫أشهد بعد إجراء الفحص الطبي على التلميذ(ة)‪..........................................:‬العمر ‪........:‬‬
‫أن حالته(ها) الصحية تسمح‪ -‬التسمح له (ها) بممارسة التربية البدنية‬

‫قصرـ الشاللة في ‪20....../......./.......:‬‬

‫الطبيب ( ة )‬

‫‪..............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫وزارة التربيــــــــة الوطنية‬
‫مديرية التربية لواليــــــــــــة تيارت‬
‫السنة الدراسية ‪............./.......... :‬‬
‫القطاع الصحي بقصر الشاللة‬

‫شهادة طبيبة‪:‬‬

‫بناء على المنشورـ الوزاري المشترك رقمـ ‪ 06‬بتاريخ ‪ 14/10/1997‬ورسالة السيد مدير الصحة والسكان لوالية‬
‫تيارت أرجو منكم لبناء هذه الشهادة الطبية ‪.‬‬
‫أنا الممضي أسفله ‪...................................................:‬طبيب(ة) بالقطاع الصحي بقصرالشاللة‬
‫أشهد بعد إجراء الفحص الطبي على التلميذ(ة)‪...........................................:‬العمر ‪.......:‬‬
‫أن حالته(ها) الصحية تسمح‪ -‬التسمح له (ها) بممارسة التربية البدنية‬

‫قصرـ الشاللة في ‪20....../......./.......:‬‬

‫الطبيب ( ة )‬
 ‫تصريح شرفيـ‬

‫‪........................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة) األول)‪:‬‬

‫‪...............................................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪....................................................................‬‬‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلــه)الشاهد(ة) الثاني)‪:‬‬

‫‪...............................................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ‪...............................................:‬بـ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪....................................................................‬‬‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬

‫نشهـــد أن ‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫السيـــــــد(ة)‪:‬‬
‫‪.............................................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪:‬‬
‫‪.....................................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن دائــرة‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................‬‬‫الساكـن (ة) بـ‪:‬‬
‫ال يقوم بأي عمل وال يتقاضى أي اجر‬

‫‪..........................................‬‬‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصادقــة البلديــة‬ ‫إمضـاء المعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬
 ‫الـجمهوريـــةـ الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــةـ‬

‫شهــادة عمـل‬
‫أنا الممضــي أسفلــه السيــد (ة)‪ :‬رئيــــــــس المجلــــسـ الشعبـــــي البلـــــديـ (‪)...................‬‬

‫أشهـــد بأن السيــد (ة)‪............................. :‬‬

‫المولـــود (ة) بتاريــخ ‪ .................................... :‬بـ‪................................... :‬‬

‫الحامــل(ة) لـ (ب ت و) رقــم‪..................................................... :‬‬

‫الصادرة بتاريــخ‪ ............................ :‬عن دائـرة‪..................................... :‬‬

‫‪.........................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬

‫الساكــن بـ ‪..................................................................... :‬‬

‫يعمـل لدينـا منــذ‪ ................................ :‬إلـــى‪........................................... :‬‬

‫)‪ (DAIS‬بصفته ‪ :‬عــــــون إداري وفي إطـــــار النشـــــــاط االجتماعــــــــي‬

‫‪.‬سلمـــــــت هــــذه الشهــــــادة لإلدالء بهــــا في حــــدود ما يسمح به القانون‬

‫حرر بتاريــخ‪13/12/2016 :‬‬

‫الختـم واإلمضــاء‬
 ‫السيد ‪:‬‬
‫العنوان ‪:‬‬
‫إلى السيد ‪:‬‬
‫مدير الصندوق الوطني‬
‫للتقاعد‬
‫وكــالــــــــة واليــــــــــــــــة‬

‫الموضوع ‪ :‬طــلــب اإلحالة على التقاعــد النسبي ‪.‬‬

‫يشرفني آن أتقدم إلى سيادتكم السامـيـة بطلـــبي هــذا والمتمثل في‬

‫اإلحالة على التقاعد النسبي ‪.‬‬
‫أرجوا من سيادتكم أن طلبي هذا يحضى بالقبول لدى مصالحكم ‪.‬‬

‫أنا الممضي (ة) أسفله السيد ‪:‬‬

‫ب‪:‬‬ ‫المولود في ‪:‬‬
‫وابن ‪:‬‬ ‫ابن ‪:‬‬
‫المقيـــم ‪:‬‬
‫الصادرة في ‪:‬‬ ‫الحامل ب‪.‬ت‪.‬و رقم ‪:‬‬
‫عن دائرة ‪:‬‬
‫اصرح بشرفي انه بناء على هذا الطلب قررت اإلحالة على التقاعد النسبي في‬
‫إطار األمر رقم ‪. 97/13 :‬‬

‫مصادقة على اإلمضاء‬ ‫اإلمضاء المعني‬

 ‫‪ ....................‬يوم‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪...........‬ـ ‪...........‬ـ ‪....................‬ـ‬

‫إلى السيد ‪ :‬رئيس محكمة‬ ‫السيـــد ‪:‬‬

‫(شؤون األسرة)‬

‫الموضوع‪ :‬طلب اإلعفاء من شرط سن الزواج‬

‫المادة ‪ 07‬من قانون األسرة‬

‫يشرفني سيــــدي الرئيــــس ‪ ،‬أن أتقـــدم أمامكــم بصفــتي ولي القاصر(ة)‬

‫المولودة بتاريخ ‪:‬‬ ‫‪...............................................................................‬‬
‫‪............................................................‬ـ‪...................................‬ـ‬

‫أن ألتمس من سيادتكم المحترمة منحه(ها) رخصة إلعفائه(ها) من شرط سن‬

‫الزواج المنصوص عليه قانونا ‪ ،‬ليتمكن من عقد قرانه (ها) بـ ‪:‬‬
‫‪...........................................‬ـ‪........‬ـ‬

‫‪...............................................................................................‬المولـود بتاريخ ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................‬‬

‫أرجوا أن يقبل طلبي هذا‬

‫تقبلوا سيدي الرئيس‪ ،‬فائق التقدير و االحترام‪.‬‬

‫الوثائق المرفقة و المدعمة للطلب‪.‬‬

‫• شهادة طبية تثبت قدرة على الزواج‪.‬‬
‫• شهادات ميالد للمعنيين‬
‫• بطاقة إقامة الزوج‬
‫• صور من بطاقة التعريف الوطنية للمعنيين‬

‫توقيع الطالب‬
 ‫السيد ‪....................... :‬‬
‫السيدة ‪...................... :‬‬
‫حي ‪..................................‬‬
‫‪.......................................‬‬
‫إلي السيد‬
‫وكيل الجمهورية لدى محكمة ‪..............‬‬

‫الموضوع ‪ /‬طلب تسجيل عقد زواج‬

‫لي كامل الشرف واالحترام أن أتقدم إلى سيادتكم المحترمة بطلبي‬

‫هذا والمتمثل في تسجيل عقد زواج بالحالة المدنية‬
‫علما أنه أبرم الزواج في سنة ‪............... :‬‬
‫بين المسمى ‪.................. :‬‬
‫والمسماة ‪..................... :‬‬

‫تقبلوا منا آسمى عبارات الشكر والتقدير‬

‫إمضاء الزوجة‬ ‫إمضاء الزوج‬

 ‫إلى السيد‪............ :‬ـ مدير التربية الوطنية بالجلفة‬ ‫الجلفة في ‪..................... :‬‬
‫اإلسم واللقب‪............ :‬‬
‫العنوان‪.............. :‬ـ‬
‫الهاتف ‪..............:‬ـ‬
‫البريد اإللكتروني‪..................... :‬‬

‫الموضوع‪ :‬طلب المشاركة في مسابقة توظيف أساتذة التعليم المتوسط‬

‫لي الشرف العظيم أن أتقدم إلى سيادتكم المحترمة بطلبي هذا والمتمثل في المشاركة في مسابقة أساتذة التعليم المتوسط ‪،‬‬
‫أحيطكم علما أنني متحصل على شهادة ‪ .........‬من ‪..................‬ـ دفعة‪................‬‬

‫كما أني معفى من التزامات الخدمة الوطنية‬

‫وإن كانت هناك إضافات فما عليك إال كتابتها مثل الخبرة في ميدان التدريس‬
‫وفي األخير تقبلوا مني فائق عبارات التقدير واالحترام‬

‫إمضاء المعني‬
 ‫الجمهورية الجزائريةـ الديمقراطيةـ الشعبيةـ‬

‫الجلفة في‬ ‫‪:......................‬واليــة ‪.................... :‬ـ‬

‫إلى السيد‪ :‬قابض مكتب بريد‬ ‫دائــرة ‪.................. :‬‬
‫الجلفــــة‬ ‫بلديـــة ‪................. :‬‬
‫الموضوع‪ :‬طلب الحصول على الرقم السري للحساب البريدي‬
‫يشرفني أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على الرقم السري الذي‬
‫يمكنني من اإلطالع على رصيد حسابي البريدي الجاري بواسطة متعامل الهاتف النقال‬
‫‪ .‬موبيليس أو عبر موقع االلكتروني لبريد الجزائر‬

‫‪ :‬وأقدم لكم هويتي المدونة في حسابي البريدي‬

‫السيد (ة) ‪:‬‬
‫رقم الحساب البريدي ‪:‬‬
‫‪ :‬رقم الهاتف النقـــال‬
‫‪.‬تقبلوا مني سيدي فائق التقديـر و االحترام‬
‫المعني باألمر‬
 ‫لجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬
‫وزارة التربية الوطنية‬
‫مديرية التربية لوالية الجلفة‬

‫إلى السيد‬ ‫‪: ...................‬من السيد‪.................. :‬‬

‫‪:.....................‬العنوان‬ ‫‪...............................‬‬
‫‪ :.....................‬الهاتف‬

‫‪.‬الموضوع ‪ :‬طلب االلتحاق بمنصب تدريس بصيغة استخالف‬

‫لي عظيم الشرف أن اتصل بسيادتكم الموقرة ‪ ،‬بطلبي هذا و المتمثل في منحي فرصة االلتحاق‬

‫‪ :..................‬بمنصب عمل ب‪ (...... :‬اسم الثانوية أو المتوسطة أو االبتدائية )‪ ،‬تخصص‬

‫‪ ........‬علما أنني متحصل على شهادة ليسانس تخصص ‪ ...........................‬من جامعة‬

‫‪.....................‬دفعة ‪ ،..............‬و لدي خبرة عمل في ميدان التعليم لمدة‪.............‬‬

‫‪ .‬و في األخير تقبلوا مني فائق الشكر و االحترام و التقدير‬

‫‪:‬إمضاء المعني‬
 ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريـــح شرفي بعدم التسجيل‬

‫في القوائــــــم اإلنتخابيـــــة‬

‫أنا الممضي (ة) أسفله السيد(ة) ‪..........................................................:‬‬

‫المولود(ة)بتاريخ ‪......................................:‬ب‪................................:‬‬
‫الحامل(ة) لــ(ب‪.‬ت‪.‬و)‪(،‬ر‪.‬س) رقم‪......................................................:‬‬
‫الصادر بتاريخ ‪..............................:‬عن دائرة ‪.................................:‬‬

‫أصرح بشرفي بأنني لم أسجل في القوائم اإلنتخابية عبر كامــل‬

‫التـــــــراب الوطنـــــــــــي‬

‫مصادقة البلديــــة‬ ‫المصرح (ة)‬