‫تصريح شرفي‬

‫أنا الممضي (ة) أسفله السيد (ة)‪:‬‬

‫‪.............................................................................‬‬

‫المولود (ة) بتاريخ‪ .......................................... :‬ب ـ ــ‪:‬‬

‫‪..............................................‬‬

‫الحامل (ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) (ر‪.‬س) رقم‪ ....................... :‬صادرة بتاريخ‪:‬‬

‫‪...............................‬‬

‫عن دائ ـ ـ ـ ــرة ‪/‬‬

‫ب ـلــدي ــة‪.......................................................................................... :‬‬

‫أصـرح بش ـرف ـي و أن ـا فـي كامل قـواي العـقـليـة و ج ـوازا شـرع ـا بـما ي ـلـي‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫وعليه أمضيت هذا التصريح لإلدالء به في إطار ما يسمح به القانون‪.‬‬

‫أوالد سيدي إبراهيم في‪..................................... :‬‬ ‫إمضاء المصرح‬

‫مصادقة البلدية‬
 ‫ترخيص أبـوي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد ‪:‬‬

‫‪....................................................................................‬‬
‫المولود بتاريخ ‪ ............................................... :‬بـ ـ ـ ‪:‬‬
‫‪............................................‬‬
‫الحامل لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) (ر‪.‬س) رقم ‪ ............................:‬صادرة بتاريخ ‪:‬‬
‫‪...............................‬‬
‫عن دائ ـ ـ ـ ــرة ‪ /‬ب ـلــدي ــة‬
‫‪......................................................................................... :‬‬

‫أصـرح بش ـرف ـي أنني أمنح الموافقة لـ ـ ‪:‬‬

‫إب ـن ــي (ابنـتـي) ‪.............................................................................................. :‬‬

‫المولود (ة) بتاريخ ‪ .......................................... :‬بـ ـ ـ ‪:‬‬

‫‪............................................‬‬

‫مـ ــن أج ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــل ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫وعليه أمضيت هذا التصريح لإلدالء به في إطار ما يسمح به القانون ‪.‬‬

‫بــوسـ ـعــادة في ‪..................................... :‬‬ ‫إم ـضـاء المـصـرح‬

‫مصادقة البلدية‬
 ‫ترخيص الممثلـ الشرعي‬
‫حـــسـانـي وفــاء‬
‫أنا الممضي (ة) أسفله السيد (ة) ‪:‬‬
‫بــــوسعـــادة‬ ‫‪.......................................................‬‬
‫‪18/04/1986‬‬ ‫‪...................‬‬
‫المولود (ة) بتاريخ ‪ .......................................... :‬بـ ـ ـ ‪:‬‬
‫‪20/11/2005‬‬ ‫‪............................................‬‬
‫‪383320‬‬
‫الحامل (ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) (ر‪.‬س) رقم ‪ .......................:‬صادرة بتاريخ ‪:‬‬
‫أوالد سيدي إبراهيم‬ ‫‪...............................‬‬
‫عن دائ ـ ـ ـ ــرة ‪ /‬ب ـلــدي ــة‬
‫‪......................................................................................... :‬‬

‫بصـ ـف ـتــي ول ـي ــا شــرع ـيـا للـ ـقـاصــر ‪:‬‬

‫اإلسـ ـ ــم ‪....................................... :‬‬

‫بــــوسعـــادة‬ ‫اللقب ‪........................................................ :‬‬
‫‪18/04/1986‬‬

‫المولود (ة) بتاريخ ‪ .......................................... :‬بـ ـ ـ ‪:‬‬

‫‪............................................‬‬

‫أصـ ـرح بشـ ـرف ـي أنـ ـنــي أم ـنــح المــوافـ ـقــة مـ ــن أج ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــل ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫وعليه أمضيت هذا التصريح لإلدالء به في إطار ما يسمح به القانون ‪.‬‬

‫أوالد سيدي إبراهيم في ‪..................................... :‬‬ ‫إمضاء المصرح‬

‫مصادقة البلدية‬