‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي بعدم عمل الزوجة‬

‫أنا الممضي أسفلـه‬

‫السيــد)ة(‪.............................................................................................................:‬‬

‫بتاريـخ‪.......................................:‬‬ ‫المولـود )ة(‬ ‫‪.......‬‬

‫‪:....................................................................................‬بــ‬
‫والحامـل)ة( لـ )ب‪.‬ت‪.‬و(‪)/‬ر‪.‬س(‬
‫‪:....................................................................................................‬رقــم‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬
‫‪:.............................................................................‬دائــرة‬
‫‪:...........................................................................................................................................‬وليــــــــة‬
‫‪.‬‬

‫أصـرح بأن زوجتـي‬

‫‪:....................................................................................................................‬المسمــاة‬
‫المولـودة‬
‫‪:............................................................................‬بتاريـخ‪..................................................:‬بـــ‬
‫‪.‬‬

‫ل تمـــارس أي عمـــــل تتقاضـى منــه أجــــر‬

‫‪:..........................................‬حرر بتاريــخ‬
‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬
‫البلديــة‬