‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريـح شرفـي‬

‫أنا الممضي أسفلـه‬

‫السيــد(ة)‪ ....................................................................................................................:‬المولـود (ة)‬
‫بتاريـخ‪ .......................................:‬بــ‪....................................................................................:‬‬

‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬
‫رقــم‪....................................................................................................:‬‬

‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬
‫دائــرة‪.............................................................................:‬‬

‫واليــــــــة‪............................................................................................................................................:‬‬

‫بــ‪.......................................................................................................................................:‬‬ ‫الساكــن(ة)‬
‫ابـــن(ة)‪ ...............................................:‬وابــن(ة)‪...............................................................................:‬‬

‫أصرح بشرفي الصــادق والحقيقــي بأنني لم أستلم بطاقة ‪.‬‬

‫بكــل صـــدق أمضــي هـــذا التصريح الستعماله في حدود ما يسمح به‬
‫القانون ‪.‬‬

‫حرر‬
‫‪:..........................................‬بتاريــخ‬
‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬
‫البلديــة‬