‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح أبوي‬
‫‪.................................................................................................................‬‬ ‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة) ‪:‬‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫المولـود(ة) بتاريـخ ‪.............................................. :‬بــ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقـم‪:‬‬
‫‪.......................................................................‬‬ ‫الصادرة بتاريـخ‪.............................................:‬عن دائــرة ‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة ‪:‬‬
‫أصـرح بشرفـي أننـي أسمـح الموافقــة لــ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬ ‫ولـدي (ابنتي) ‪:‬‬
‫‪..........................................................................‬‬ ‫المولـود (ة) بتاريـخ ‪............................................... :‬بــ‪:‬‬
‫من أجـــل ‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................... ...........................................................‬‬

‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬