‫تصريــــح شرفـــــي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد (ة) ‪.....................................................................................‬‬

‫الحامل (ة) لبطاقة التعريف الوطنية تحت رقم…‪..….......................................................‬‬

‫الصادرة عن ………‪…...….................‬بتاريخ…‪.............................................‬‬
‫………‪.‬‬

‫أصرح بشرفي أنني إستلمت مبلغ قدره ‪...................................................................... :‬‬

‫‪....................................................................................................................‬‬

‫من أجل ‪........................................................................................................ :‬‬

‫‪....................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................‬‬

‫سلمت هذه الوثيقة إلستعمالها في حدود ما يسمح به القانون‪.‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫اإلمضاء‬