أصرح أني أملك منذ تاريخ............................................................................... :
دراجة نارية أو دراجة ثالثية بمحرك أو درجة رباعية العجالت ثقيلة بمحرك ذات الخصائص الثقنية التالية: العالمة (......................................................................................... :)Marque الصنـــــــــــــــــــف........................................................................................ : النـــــــــــــــــــــوع......................................................................................... : حجم أسطوانتــــــها......................................................................................... : رقم اإلطار الحديدي........................................................................................ : تاريخ أول شروع في االستخدام......................................................................... : كما أأكد صحة المعلومات الواردة في هذا التصريح وأتحمل كامل المسؤولية إذا ثبت العكس أو ما خالف القوانين واألنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن. حرر في ............................. :بتاريخ .................................. : إمضاء المصرح مصادق عليه