‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريح شرفي بعدم عمل الزوجة‬

‫انا الممضي اسفله‬

‫السيد(ة)‪..........................................................................................:‬‬
‫المولود (ة)‬
‫بتاريخ ‪................................................:‬ب ‪................................................:‬‬
‫و الحامل (ة) ل (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(،‬ر س)‬
‫لرقم ‪.......................................................................:‬‬
‫الصادرة بتاريخ ‪.......................................:‬عن دائر‬
‫ة ‪.................................................:‬‬
‫والية ‪........................................................................................................:‬‬
‫‪................‬‬
‫أصرح بأن زوجتي‬
‫المسماة ‪..........................................................................:‬‬
‫المولود (ة)‬
‫بتاريخ ‪........................................:‬ب ‪........................................................:‬‬
‫و الحامل (ة) ل (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(،‬ر س)‬
‫لرقم ‪.......................................................................:‬‬
‫الصادرة بتاريخ ‪.......................................:‬عن‬
‫دائرة ‪.................................................:‬‬
‫والية ‪........................................................................................................:‬‬
‫‪................‬‬
‫ال تمارس أي عمل تتقاضى منه أجر‬
‫حرر ب‪..............................:‬بتاريخ‪....................................:‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المعني‬