‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصريح أبوي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) ‪........................................................................ :‬‬

‫‪.......................................:‬بـ‪..........................................‬‬ ‫بتاريخ‬ ‫المولود(ة)‬
‫والحامل(ة) ل (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقم‪............................................................ :‬‬
‫الصادرة بتاريخ‪ ....................... :‬عن دائرة‪ .......................... :‬والية‪............... :‬‬
‫أصرح بشرفي أنني أسمح الموافقة لـ‪ :‬ولدي (ابنتي)‪.............................................. :‬‬
‫المولود(ة) بتاريخ‪ .................................................................................... :‬من‬
‫أجل‪:‬‬

‫‪....................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................‬‬

‫حرر بتاريخ‪.......................:‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المعني‬