‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي بعدم عمل الزوجة‬

‫أنا الممضي أسفلـه‬

‫السيــد‪............................................................................... :‬‬
‫المولـود بتاريـخ‪ ................ .............:‬بــ‪...................................:‬‬
‫والحامـل لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪.............................................. :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪................................................................... :‬‬
‫عن‬
‫دائــرة‪.............................:‬واليــــــــة‪.................................:‬‬
‫أصـرح بأن زوجتـي المسمــاة‪.....................................................:‬‬
‫المولـودة بتاريـخ‪..........................:‬بـــ‪..................................... :‬‬
‫ال تمـــارس أي عمـــــل تتقاضـى منــه أجــــر‬

‫حرربتاريــخ‪...........................:‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬