‫الـجمهورية الـجزائريـة الديمقراطـة الـشعبيـة‬

‫تصريح أبوي‬

‫أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة)‪.................................................................. :‬‬

‫المولـود(ة) بتاريـخ‪............................ :‬بــ‪............................................. :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقـم‪....................................................... :‬‬
‫الصادرة بتاريـخ‪.............................. :‬عن دائــرة ‪................................... :‬‬
‫واليــــــة ‪......................................................................................... :‬‬
‫أصـرح بشرفـي أننـي أسمـح الموافقــة لــ‪:‬‬
‫ولـدي (ابنتي)‪.................................................................................... :‬‬
‫المولـود (ة) بتاريـخ‪................................ :‬بــ‪........................................ :‬‬
‫من أجـــلـ ‪........................................................................................:‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬

‫حرر بتاريــخ‪.......................... :‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬