‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫شهـ ــادة ع ــدم العــمل‬

‫أنا املمضي أسفلــه (الشاهد(ة) األول )‪.......................................................................................... :‬‬

‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪......................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقــم‪............................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪ ...................................... :‬والي ـ ــة‪.............................. :‬‬

‫أنا املمضي أسفلــه (الشاهد(ة) الثاني)‪......................................................................................... :‬‬

‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪......................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقــم‪............................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪ ...................................... :‬والي ـ ــة‪.............................. :‬‬
‫نشه ــد أن‪:‬‬
‫السيد‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................ :‬بـ‪......................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقــم‪............................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ....................................... :‬عن دائــرة‪ ...................................... :‬والي ـ ــة‪.............................. :‬‬
‫الساكـن (ة) بـ‪.............................................................................................................................................. :‬‬
‫ال يقوم بأي عمل وال يتقاضى أي أجر‬

‫‪: ..........................................‬حرر بتاريــخ‬

‫مصادقــة البلديــة‬ ‫إمضـاء املعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬