‫الجمهـــوريــة الجزائــــــرية الديمقراطيـــــــة الشعبيــــــة‬

‫واليــة‪:‬‬
‫دائــرة‪:‬‬
‫بلديــة‪:‬‬

‫دفتـــــــر الشــــروط‬

‫العــــــرض التـــــقني‬

‫المشـــــــــــــــــــروع‪:‬‬

‫‪………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‬‬

‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫‪1‬‬
 ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬
‫والية ‪:‬‬
‫دائرة ‪:‬‬
‫بلدية‪:‬‬
‫التصريح باإلكتتاب‬
‫‪ .1‬تحديد المصلحة المتعاقدة‪:‬‬
‫تعيين المصلحة المتعاقدة‪.......................................................................................................... :‬‬
‫‪............................................................... .........................................................................‬‬
‫اسم و لقب و صفة الممضي على الصفقة العمومية‪..................................................................... :‬‬
‫…………………………‪....………………………………………………...................‬‬
‫‪ .2‬تقديم المتعهد و تعيين الوكيل ‪ ،‬في حالة التجمع‪:‬‬
‫تعيين المتعهد (إعادة كتابة تسمية الشركة كما هو مبين في التصريح بالترشح)‪:‬‬
‫متعهد بمفرده‬
‫تسمية الشركة‪............................................................................................................ :‬‬
‫أو بالتضامن‬ ‫بالتشارك‬ ‫متعهد تجمع مؤقت لمؤسسات‪:‬‬
‫تسمية كل شركة‪ -‬عضو في التجمع ‪..................................................................................... :‬‬
‫‪................................................................... .................................................................. /1‬‬
‫‪..................................................................................................................................... /2‬‬
‫‪............................................................................................ .......................................... /3‬‬
‫تسمية التجمع‪................................................................................ ................................. :‬‬
‫تعيين وكيل التجمع‪:‬‬
‫يعين أعضاء التجمع رئيس التجمع اآلتي‪..................................................................................... :‬‬
‫………………………………………… ‪..................................................‬‬
‫‪ .3‬موضوع التصريح باالكتتاب‪:‬‬
‫موضوع الصفقة العمومية‪................................................................................................... :‬‬
‫‪................................................................................................................. ....................‬‬
‫الوالية أو الواليات التي تتم فيها تنفيذ الخدمات موضوع الصفقة العمومية‪.......................................... :‬‬
‫……‪..............................…………………………………………………………............‬‬
‫يقدم هذا التصريح باالكتتاب في إطار صفقة عمومية محصصة‪:‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب‪:‬‬
‫أذكر أٍرقام الحصص المعنية و كذا تسميتها‪...................................................... .................... :‬‬
‫‪....................................................................................... ..............................................‬‬
‫………………‪………………………………………………… ....................‬‬
‫عرض أصلي‬
‫‪.......................................................‬‬ ‫البديل أو البدائل اآلتية (توصف البدائل دون ذكر مبالغها)‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫األسعار االختيارية اآلتية (توصف الخدمات موضوع األسعار االختيارية دون ذكر مبالغها)‪................ :‬‬
‫‪....................................................................................................................................‬‬
‫‪/4‬التزام المتعهد‪:‬‬
‫بعد اإلطالع على الوثائق ال مكونة للصفقة العمومية المنصوص عليها في دفتر الشروط و طبقا لشروطها و أحكامها‪،‬‬
‫الممضي‬
‫يلتزم بناء على عرضه و لحسابه الخاص‬
‫تسمية الشركة ‪............................................................................................................. :‬‬
‫العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد اإللكتروني ورقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية‬

‫‪2‬‬
 ‫ورقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبية‪...............................................................................................:‬‬
‫‪.................................................................................................................................... .............‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضي الذي له الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................... .......‬‬
‫يلزم الشركة‪ ،‬بناء على عرضها‬

‫تسمية الشركة ‪................................................................. ..................................................... :‬‬

‫العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد اإللكتروني ورقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية‬
‫ورقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبية‪.......................................................................................:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................... ........................................................................................‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضي الذي له الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................... .......‬‬
‫كل أعضاء التجمع يلتزمون‪ ،‬بناء على عرض التجمع‬
‫تقديم أعضاء التجمع (يجب على كل عضو من التجمع أن يملئ هذه الفقرة‪ ،‬يجب على األعضاء اآلخرين أن يمألو هذه‬
‫الفقرة في ورقة ترفق بالملحق‪ ،‬مع إعطاء رقم تسلسلي لكل عضو)‬
‫‪/1‬تسمية الشركة ‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................‬‬

‫العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد اإللكتروني ورقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية‬
‫ورقم ‪D-U-N-S‬للمؤسسات‬
‫األجنبية‪...........................................................................................................................:‬‬
‫‪............................................................................................................................................... ..‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضي الذي له الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................... .......‬‬
‫‪............................‬‬
‫في إطار تجمع بالشراكة توضح الخدمات المنفذة من طرف كل عضو من التجمع‪ ،‬مع تحديد رقم الحصة‬
‫أو الحصص المعنية‪ ،‬عند االقتضاء‪:‬‬
‫طبيعة الخدمات‬ ‫تعيين األعضاء‬
‫‪.............................‬‬ ‫‪...............................‬‬
‫‪.............................‬‬ ‫‪................................‬‬
‫‪.............................‬‬ ‫‪...............................‬‬

‫‪3‬‬
 ‫ت سليم اللوازم المطلوبة أو تنفيذ الخدمات المطلوبة و باألسعار المذكورة في رسالة العرض المنصوص عليها في‬
‫الملحق رقم ‪ 4‬من هذا القرار و في أجل (باألعداد و بالحروف)‬
‫‪.................................................................................................................‬‬
‫………………………………………… ‪...............................................‬‬
‫‪………………………………………………………………..‬‬
‫ابتداء من تاريخ دخول الصفقة العمومية حيز التنفيذ‪ ،‬حسب الشروط المحددة في دفتر الشروط‪.‬‬
‫يربطني هذا االلتزام خالل فترة صالحية العروض‪.‬‬
‫‪ -5‬إمضاء العرض من طرف المتعهد‪:‬‬
‫أؤ كد‪ ،‬تحت طائلة فسخ الصفقة العمومية بقوة القانون أو وضعها تحت التسيير المباشر لإلدارة على حساب الشركة‪ ،‬أن‬
‫المؤسسة المذكورة ال تنطبق عليها الممنوعات المنصوص عليها في التشريع و التنظيم المعمول بهما‪.‬‬
‫أشهد بأن المعلومات المذكورة أعاله صحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادة ‪212‬‬
‫من األمر رقم‪ 22 – 152 :‬المؤرخ في‪ 11 :‬صفر عام ‪ 1312‬الموافق ‪ 1‬يونيو سنة ‪ 1622‬المتضمن قانون العقوبات‬
‫المعدل والمتمم‪.‬‬
‫اإلمضاء‬ ‫مكان و تاريخ اإلمضاء‬ ‫أسم و لقب و صفة الممضي‬
‫‪.........................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪...............................‬‬
‫‪.........................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪................................‬‬
‫‪.........................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪...............................‬‬

‫قرار المصلحة المتعاقدة‪:‬‬

‫هذا العرض‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ .................‬في‪................................. :‬‬

‫إمضاء ممثل المصلحة المتعاقدة‬

‫ضع العالمة (×) في الخانة المناسبة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫يجب ملء كل الخانات المناسبة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حالة تجمع‪ ،‬يقدم تصريح واحد‪،‬في حالة تجمع بالشراكة يوضح ‪،‬عند اإلقتضاء ‪،‬رقم الحساب البنكي لكل عضو‬ ‫‪-‬‬
‫في التجمع ‪.‬‬
‫في حالة التحصيص ‪،‬يقدم تصريح لكل حصة ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يقدم تصريح لكل بديل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يقدم تصريح واحد لمجمل األسعار اختيارية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عندما يكون المرشح أو المتعهد شخصا طبيعيا ‪ ،‬يجب عليه تكييف الفقرات المتعلقة بالشركات‪ ،‬مع المؤسسة‬ ‫‪-‬‬
‫الفردية‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫الجمهـــوريــة الجزائــــــرية الديمقراطيـــــــة الشعبيــــــة‬

‫واليــة‪:‬‬
‫دائــرة‪:‬‬
‫بلديــة‪:‬‬

‫دفتـــــــر الشــــروط‬

‫العــــــرض المالي‬

‫المشـــــــــــــــــــروع‪:‬‬

‫‪………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‬‬

‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫‪5‬‬
 ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬
‫والية ‪:‬‬
‫دائرة ‪:‬‬
‫بلدية‪:‬‬
‫رسالة التعهد‬
‫‪ /1‬تحديد المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬
‫تعيين المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬
‫‪................................................................... ..............................................................................‬‬
‫‪................................................................................................ .................................................‬‬
‫اسم ولقب وصفة الممضي على الصفقة العمومية ‪:‬‬
‫‪................................................................... ..............................................................................‬‬
‫‪ /2‬تقديم المتعهد ‪:‬‬
‫تقديم المتعهد (إعادة كتابة تسمية الشركة كما هو مبين في التصحيح بالترشح) ‪:‬‬
‫المتعهد بمفرده ‪:‬‬
‫تسمية الشركة ‪........................................................................................................................... :‬‬
‫بالتضامن‬ ‫بالتشارك‬ ‫متعهد تجمع مؤقت لمؤسسات ‪:‬‬
‫تسمية كل شركة ‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................. /1‬‬
‫‪............................................................................................................ .............................../22‬‬
‫‪....................................................................................................................................... /20‬‬
‫تسمية التجمع ‪..............................................................................................................‬‬
‫‪ /0‬موضوع رسالة العرض ‪:‬‬
‫موضوع الصفقة العمومية ‪................................................................................................. :‬‬
‫‪............................................................................................................................................‬‬
‫الوالية أو الواليات التي تتم فيها تنفيذ الخدمات موضوع الصفقة العمومية ‪:‬‬
‫‪............................................................................................. ....................................................‬‬
‫تقدم رسالة العرض هذه في إطار صفقة عمومية مخصصة ‪:‬‬

‫نعم‬ ‫ال‬

‫في حالة اإليجاب ‪:‬‬

‫أذكر أرقام الحصص وكذا تسمياتها ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................. ...............‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪ /4‬التزام المتعهد ‪:‬‬
‫الممضي‬
‫يلتزم‪ ،‬بناء على عرضه ولحسابه الخاص‬
‫تسمية الشركة ‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد اإللكتروني ورقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية‬
‫ورقم ‪D-U-N-S‬للمؤسسات‪ .‬األجنبية ‪............................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................ .................‬‬
‫‪................................................................................................................‬‬

‫‪2‬‬
 ‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضي الذي له الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................... ......................‬‬
‫يلزم الشركة‪ ،‬بناء على عرضها‬
‫تسمية الشركة ‪:‬‬
‫‪.................................................................... .............................................................................‬‬
‫العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد اإللكتروني ورقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية‬
‫ورقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبية‪..................................................................................:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................... ...‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضي الذي له الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪..............................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................. .................................................................‬‬
‫كل أعضاء التجمع يلتزمون‪ ،‬بناء على عرض التجمع‬
‫تقديم أعضاء التجمع (يجب على كل عضو من التجمع أن يمأل هذه الفقة‪ ،‬يجب على األعضاء اخآررين أن يمأل هذه‬
‫الفقرة في ورقة ترفق بالملحق‪ ،‬مع إعطاء رقم تسلسلي لكل عضو) ‪:‬‬
‫‪ 1‬تسمية الشركة ‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫العنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس والبريد اإللكتروني ورقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية‬
‫ورقم ‪D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبية‪................................................................................................ :‬‬
‫‪............................................................................................................................. ....................‬‬
‫‪.......................................................................................................... .‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضي الذي له الصفة لإللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................... .............................‬‬
‫بعد اإلطالع على وثائق مشروع الصفقة العمومية‪ ،‬وبعد تقدير نوع الخدمات الواجب القيام بها ومدى صعوبتها من‬
‫وجهة نظري وتحت مسؤوليتي ‪:‬‬
‫أسلم جدوال باألسعار وبيانا تقديريا مفصال طبقا لإلطارين الواردين في ملف مشروع الصفقة العمومية موقعين‬
‫باسمي ‪:‬‬

‫أضخ وألتزم إزاء (يذكر إسم المصلحة المتعاقدة) ‪...................................................................................:‬‬

‫بتنفيذ الخدمات طبقا لشروط دفتر التعليمات الخاصة ولقاء مبلغ ‪.............................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫(يذكر مبلغ الصفقة العمومية بالدينار‪ ،‬وعند االقتضاء بالعملة الصعبة وبالحروف وباألرقام وبكل الرسوم ورارج‬
‫الرسوم)‪.‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................ .................‬‬
‫‪.................................................................................................................. ...............................‬‬
‫في إطار تجمع بالشراكة ‪ ،‬توضح الخدمات المنفذة من طرف كل عضو في التجمع ‪،‬مع تحديد رقم الحصة أو الحصص‬
‫المعنية‪ ،‬عند اإلقتضاء ‪:‬‬

‫‪7‬‬
 ‫مبلغ الخدمات بدون رسوم‬ ‫طبيعة الخدمات‬ ‫تعيين األعضاء‬

‫‪.........................................‬‬ ‫‪.......................................... ......................................‬‬

‫‪.........................................‬‬ ‫‪.......................................... ......................................‬‬
‫‪........................................‬‬ ‫‪.......................................... ......................................‬‬

‫قيد الميزانية ‪:‬‬

‫تبرئ المصلحة المتعاقدة ذمتها من المبالغ المستحقة منها بدفها في الحساب المصرفي‬
‫رقم ‪.........................................‬المفتوح لدى ‪..................................................................................‬‬
‫العنوان ‪..................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ /5‬إمضاء المتعهد ‪:‬‬
‫أؤكد تحت طائلة فسخ الصفقة العمومية بقوة القانون أو وضعها تحت التسيير المباشر لإلدارة على حساب الشركة‪،‬‬
‫أن المؤسسة المذكورة ال تنطبق عليها الممنوعة المنصوص عليها في التشريع والتنظيم المعمول بهما‪.‬‬
‫اشهد بأن المعلومات المذكورة أعاله صحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادة‬
‫‪ 212‬من األمر رقم ‪ 22 -152‬المؤرخ في ‪ 11‬صفر عام ‪ 1012‬الموافق ‪ 1‬يونيو سنة ‪ 1622‬المتضمن قانون‬
‫العقوبات ‪،‬المعدل والمتمم‪.‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫مكان وتاريخ اإلمضاء‬ ‫اسم‪ ،‬لقب وصفة الممضي‬

‫‪...................‬‬ ‫‪............................. ......................................‬‬

‫‪...................‬‬ ‫‪............................. ......................................‬‬
‫‪...................‬‬ ‫‪............................. ......................................‬‬

‫‪ /2‬قرار المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬

‫هذا العرض‪.............................................................................. .................................................. .‬‬

‫حرر بـ‪ ......... .........‬في‪................................. :‬‬

‫إمضاء ممثل المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬

‫مالحظات هامة ‪:‬‬

‫‪ -‬ضع العالمة (×) في الخانة المناسبة‪.‬‬
‫‪ -‬يجب ملء كل الخانات المناسبة‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة تجمع‪ ،‬يقدم تصريح واحد‪ ،‬في حالة تجمع بالشراكة يوضح‪ ،‬عند االقتضاء‪ ،‬رقم الحساب البنكي لكل‬
‫عضو في التجمع ‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة التحصيص‪ ،‬يقدم تصريح لكل حصة ‪.‬‬
‫‪ -‬يقدم تصريح لكل بديل‪.‬‬
‫‪ -‬يقدم تصريح واحد لمجمل األسعار ارتيارية‪.‬‬
‫‪ -‬عندما يكون المرشح أو المتعهد شخصا طبيعيا‪ ،‬يجب عليه تكييف الفقرات المتعلقة بالشركات‪ ،‬مع المؤسسة‬
‫الفردية‪.‬‬

‫‪1‬‬