‫نموذج رقم (‪)19‬‬ ‫تـــــــظـــــُلــــــم‬

‫تـــظــلـــــــم‬

‫حفظه هللا‬ ‫المكرم‪ /‬مدير الشؤون اإلدارية‬

‫وبعد‪..‬‬ ‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‪..‬‬

‫سبب التظُلم‪.:‬‬ ‫شرح التظُلم‪.:‬‬

‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................‬‬
‫الطرف اآلخر في التظُلم‪.....................................................................................................................................................................................:‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫االســــــــم‪...................................................:‬‬
‫‪14‬هــ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ المشكلة‪ :‬يوم ‪ ......................‬الموافق‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪....................................................:‬‬
‫‪14‬هــ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الـوظــيـفة‬
‫الموافق‪:‬‬ ‫تاريخ التــظـــٌلم‪ :‬يوم ‪......................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪....................................................:‬‬ ‫التــوقــيـع‬
‫المرفقات‪............................................................................................ :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪14‬هــ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التـــاريــخ‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................‬‬

‫التـــوجـــيه‬

‫‪ ‬رفع التظٌلم عن الموظف مع إشعار الطرف اآلخر ‪.‬‬

‫‪ ‬إحالة النظر في التظُلم إلى ‪............................................................................................................................................................................ :‬‬
‫‪‬التظلم غير وحيه مع التوصية بــ ‪....................................................................................................................................................................:‬‬
‫‪ ‬آخرى ‪......................................................................................................................................................................................................‬‬

‫مديرالشؤون اإلدارية‬

‫االســــــــــــم‪.................................................:‬‬
‫التـــوقـــــيـع‪.................................................:‬‬
‫‪14‬هــ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التــــــاريـــخ‪:‬‬

‫إفادة الجـــهة المحال إليها‬

‫‪....................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫االســــــــــــم‪.................................................:‬‬
‫التـــوقـــــيـع‪.................................................:‬‬
‫‪14‬هــ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التــــــاريـــخ‪:‬‬

‫‪1‬‬