‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫مديرية التربية لوالية الجزائر‬

‫الى السيد)ة ( المدير)ة(‪:‬‬ ‫‪............. ..................................................‬‬ ‫المؤسسة ‪:‬‬

‫المادة ‪. ............................................. .......................... :‬‬

‫‪........... ............................ .......................‬‬ ‫األستاذ)ة( ‪:‬‬

‫الموضوع ‪ :‬تــقــــريــر إصابة التلميذ(ة)‬

‫يؤسفني سيدي أن أحيطكم علما بأن التلميذ(ة) ‪ ...................................................................... :‬المولود(ة) في ‪ .............../......../....... :‬القسم ‪:‬‬
‫‪:‬‬
‫‪......... .........‬‬ ‫‪ ..........................................................................................‬قد أصيب خالل حصة التربية البدنية و الرياضية يوم ‪ .............../......../....... :‬بتوقيت ‪:‬‬

‫‪ ‬معلومات عن الحادث‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................. .............................................................................................................................‬‬ ‫مكان الحادث‪:‬‬
‫‪................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...‬‬ ‫نوع اإلصابة‪:‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................................... ..‬‬ ‫مكان اإلصابة‪:‬‬

‫‪............................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬ ‫وصف الحادث‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...................‬‬

‫‪................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .‬‬

‫‪.................................................................................................................................................... .............................................................................................................................‬‬

‫‪ ‬الشهود‪:‬‬
‫الشاهد)ة( األول‪..................................................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫الشاهد)ة( الثاني‪................................................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬

‫في األخير تقبلوا مني اسمى عبارات التقدير و االحترام‪.‬‬

‫إمضاء المدير)ة(‬ ‫إمضاء األستاذ)ة(‬