‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الشئون البلدية والقروية‬

‫أمانة العاصمة المقدسة‬
‫بلدية ‪ ...........................‬الفرعية‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬
‫‪14‬هـ‬
‫تقرير فني من واقع الطبيعة‬
‫إسم المالــــــــــك ‪:‬‬
‫‪.................................................................................................‬‬
‫‪.........................................‬‬ ‫تاريخة ‪:‬‬ ‫رقم الصـــــــــك ‪:‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.......................................................................‬‬ ‫المــــــــــــــــوقــــــــــــع ‪:‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫مساحة األرض ‪:‬‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫رقم المخطط التنظيمي‪:‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫رقم القطعة‪:‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رقم رخصة اإلنشاء ‪ ........................................................... :‬تاريخها ‪:‬‬
‫‪14‬هـ‬
‫إستخدام المــــــــبنـى ‪........................................................... :‬‬

‫لم تتم‬ ‫تمت‬ ‫وصف لألجزاء المراد إزالتها والمحددة بموجب قرار لجنة دراسة‬
‫اإلزالة‬ ‫اإلزالة‬ ‫مخالفات البناء‬

‫وصف لعدد أدوار المبنى بعد تنفيذ وإزالة المخالفة ‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................‬‬

‫صور فوتوغرافية للمخالفة بعد اإلزالة‬

‫وكيل بلدية (‬ ‫معد التقرير ‪:‬‬

‫) الفرعية‬
‫اإلسـم ‪/‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫اإلســم ‪/‬‬
‫‪.....................................................‬‬

‫التوقيع‪/‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫التوقيع ‪/‬‬

‫‪.....................................................‬‬

‫يعتمد ‪،،‬‬
 ‫)‬ ‫رئيس بلدية (‬
‫الفرعية‬
‫‪......................................‬‬ ‫اإلسـم ‪/‬‬
‫‪...............‬‬

‫‪......................................‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬
‫‪...............‬‬