‫نموذج رقم ‪2019/1‬‬

‫ــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ــــــــــــــــــــ ــــــــــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــ ـــ ـــ ــ ـ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــــــــــــــــــــــــــــ ــــ ـــــــــــــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ــــ ــــــــــــــــــــــــــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـ ــ ــــــ‬
‫طلب شراء عملة اجنبية‬

‫للمواطنين لالغراض الشخصية ( أرباب األسر الليبية )‬

‫( وفقا للمنشور أ‪.‬ر‪.‬م‪.‬ن رقم (‪) )2019/6‬‬

‫املصرف املتحد للتجارة واالستثمار‬
‫الفرع ‪.............................................‬‬
‫انا ‪ ............................................................................................................ :‬الرقم الوطني ‪...................................................................... :‬‬
‫رقم القيد‪ ..............................................................................:‬رقم جواز السفر ‪.................................................................................... :‬‬
‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ....................................................................... :‬الجنسية ‪.......................................................................................... :‬‬
‫رقم البطاقة الشخصية ‪ ....................................................... :‬اسم االم بالكامل ‪................................................................................... :‬‬
‫املقيم في ‪ ........................................................................................ :‬رقم الهاتف ‪.................................................................................. :‬‬
‫الحالة االجتماعية‪ ................................................................ :‬عدد افراد االسرة ‪................................................................................... :‬‬
‫أرغب في شراء مبلغ من النقد االجنبي وقدره ‪ ...................................................................... :‬دوالر امريكي‬
‫بالحروف ‪ ................................................................................................................................. :‬دوالر امريكي‬
‫على ان تقيد القيمة في حسابي رقم ‪.................................................................. :‬‬
‫مرفق املستندات ‪ :‬شهادة بالوضع العائلي ‪ +‬صورة من جواز السفر لرب األسرة‪.‬‬
‫اسم مقدم الطلب ‪............................................................................................... :‬‬
‫التوقيع ‪.................................................................. :‬‬
‫التاريخ ‪................................................. :‬‬
‫ــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ــــــــ ـــــــ ــــــــــــــــــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــــــ ـــ ـــ ـــــــــــــــــــــــــــــ ـ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ــ ــــــــــــــــــــــــــــ ـــ ـــــــــــــ ـــــــ ـــ ـــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ ــ ـــ ـــ ـــ ـــ ـــ ــــــ‬
‫الستعمال فرع املصرف الذي طرفه صاحب الحساب‬
‫اعتماد مكتب املراجعة الداخلية‬ ‫اسم املوظف املختص ‪.................................................................... :‬‬
‫االسم ‪.................................................................. :‬‬ ‫التوقيع ‪..................................................... :‬‬
‫التوقيع ‪................................................................ :‬‬ ‫التاريخ ‪................................................... :‬‬
‫الختم ‪.................................................................. :‬‬ ‫اعتماد مدير الفرع‬
‫االسم ‪............................................................................... :‬‬
‫التوقيع ‪............................................................................ :‬‬
‫الختم ‪.............................................................................. :‬‬