You are on page 1of 1

‫‪.....................................................................................................

‬‬ ‫أقر أنا ولي أمر الطالب‪/‬الطالبة ‪:‬‬


‫‪.................................................‬‬ ‫المقيد بالمدرسة بالصف ‪ ............................................................. :‬فصل ‪:‬‬
‫فيما يخص قيام المختصين بالمدرسة بتطعيم نجلي ‪ /‬نجلتي التطعيم الصادرمن وزارة الصحة‬
‫المصرية ضد مرض السحائي ‪.‬‬
‫أرفض على مسؤليتي الشخصية‬ ‫أوافق على التطعيم‬
‫‪......................................................:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫‪............................ .......................................‬‬ ‫االسم ‪:‬‬
‫‪202 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاربخ ‪:‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬ ‫الرقم القومي ‪:‬‬

‫‪.....................................................................................................‬‬ ‫أقر أنا ولي أمر الطالب‪/‬الطالبة ‪:‬‬


‫‪.................................................‬‬ ‫المقيد بالمدرسة بالصف ‪ ............................................................. :‬فصل ‪:‬‬
‫فيما يخص قيام المختصين بالمدرسة بتطعيم نجلي ‪ /‬نجلتي التطعيم الصادرمن وزارة الصحة‬
‫المصرية ضد مرض السحائي ‪.‬‬
‫أرفض على مسؤليتي الشخصية‬ ‫أوافق على التطعيم‬
‫‪......................................................:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫‪............................ .......................................‬‬ ‫االسم ‪:‬‬
‫‪202 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاربخ ‪:‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬ ‫الرقم القومي ‪:‬‬

You might also like