‫الجمهورية الجزائرية الديموقراطية الشعبية‬

‫السنة الدراسية‪20......../20....... :‬‬ ‫وزارة الشباب و الرياضة‬

‫الثانوية الرياضية الوطنية‪ -‬الدرارية‪-‬‬

‫استمارة طلب النظام النصف الداخلي‬ ‫التزام المراسل‬

‫انا الممضي أسفله‬
‫السيد (ة)‪............................................................................ :‬‬ ‫السيد (ة)‪.......................................................:‬الممضي(ة) أسفله‪.‬‬
‫الساكن في العنوان التالي‪........................................................... :‬‬
‫الساكن بـ ‪............................................................................:‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫بطاقة التعريف الوطنية أورخصة السياقة‪.........................................‬‬
‫رقم الهاتف‪.......................................................................... :‬‬
‫المسلمة بتاريخ‪.......................................‬من طرف‪....................:‬‬
‫حامل لبطاقة التعريف الوطنية او رخصة السياقة رقم ‪............................‬‬
‫أطلب إلبني – (ابنتي)‪..........................................‬قسم‪.............‬‬
‫الصادرة يوم ‪ ................................‬بـ ‪......................................‬‬
‫االختصاص الرياضي‪.......................................‬النظام النصف داخلي‬
‫ألتزم بالقيام بمهمة مراسل للتلميذ (ة)‪.........................:‬القسم‪................‬‬
‫خالل السنة الدراسية ‪20......../20.......‬‬
‫أتعهد التكلف به في حالة غياب أوليائه و ذلك بإخراجه من الثانوية أثناء العطل‬
‫و هذا لألسباب التالية ‪.............................................................. :‬‬ ‫االسبوعية الفصلية و الموسمية و أن اجعله تحت مسؤوليتي عند الضرورة لسبب‬
‫صحي أو السباب أخرى كاالنضباط و الحاالت االستعجالية المختلفة‪.‬‬
‫‪........................................................................................‬‬
‫مالحظة‪ :‬ال يمكن للولي الشرعي القيام بهذه المهمةـ و يشترط ان يكون سن‬
‫‪........................................................................................‬‬ ‫المراسل يفوق ‪ 30‬سنة ‪.‬‬
‫واليات الوسط ( الجزائر العاصمةـ – البليدة – بومرداس – تيبازة ) غير معنيين‬
‫‪........................................................................................‬‬ ‫بهذه الوثيقة‬
‫مالحظة‪ :‬ال يسمح للتالميذ النصف داخليين الخروج من المؤسسة إال بعد حصص‬
‫التدريب‬ ‫إمضاء المراسل مع رقم بطاقة التعريف‬

‫ترخيص بالخروج‬ ‫ترخيص خاص‬

‫خاص بالتالميذ الداخليين فقط‬

‫انا الممضي أسفله السيد (ة)‪....................................................... :‬‬ ‫أنا الممضي أسفله‪:‬‬

‫الساكن بـ ‪............................................................................:‬‬
‫السيد(ة) ‪............................................................................ :‬‬
‫بطاقة التعريف الوطنية أورخصة السياقة‪.........................................‬‬
‫المسلمة بتاريخ‪.......................................‬من طرف‪....................:‬‬
‫أرخص إلبني – (ابنتي)‪..........................................‬قسم‪.............‬‬
‫االختصاص الرياضي‪.......................................‬الغرفة‪...........‬‬
‫الخروج بدون مرافق في األوقات و األيام المسموح بها من طرف ادارة‬
‫المؤسسة (عطلة نهاية األسبوع ‪ -‬العطل المدرسية ‪ -‬التدريبات ‪ -‬مناسباتـ‬
‫االعياد الدينية و الوطنية)‬
‫و كذا عند عدم إستجابتي إلستدعاءات اإلدارة ‪.‬‬
‫‪..........‬‬
‫ولي التلميذ‪..........................................:‬قسم‪............................:‬‬
‫‪ /1‬أرخص الدارة الثانوية أن تنوب علي في الحاالت االستعجالية التي تستوجب‬
‫العمليات الجراحية‬
‫‪ /2‬أرخص البني المشاركةـ في كافة النشاطات الثقافية و القيام بالتنقالت‬
‫الضرورية في اطار ممارسة هذه النشاطاتـ خارج الثانوية‪.‬‬
‫‪ /3‬التكفل بسلوكه و التزامه باحترام القانون الداخلي للمؤسسة و اتقبل كل‬
‫االجراءات الناتجة عن سوء تصرفاته أو سلوكه داخل المؤسسة‬

‫مالحظة‪ :‬صالحية هذه الوثيقة تبقى سارية المفعول طول مدة تمدرس التلميذ بالثانوية (خاص بالتالميذ الجدد)‬
‫امضاء ولي التلميذ مع رقم بطاقة التعريف‬

‫بتاريخ‪..................‬‬
 ‫الجمهورية الجزائرية الديموقراطية الشعبية‬

‫السنة الدراسية‪20......../20....... :‬‬ ‫وزارة الشباب و الرياضة‬

‫الثانوية الرياضية الوطنية‪ -‬الدرارية‪-‬‬

‫بطاقـــة المعلومــــات‬
‫اللقب‪..........................................:‬ـ االسم‪................................................................ :‬ـ‬
‫تاريخ و مكان الميالد‪........................................ :‬ـ القسم‪.................................................:‬‬

‫ال ‪‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نعم ‪‬‬ ‫ترخيص بالخروج‪:‬‬ ‫‪ ‬داخلـي ‪‬‬ ‫الصفة‪ :‬نصف داخلي‬

‫االختصاص الرياضي‪:‬ـ ‪...............................................................................................‬ـ‬

‫الهاتف النقال الخاص بالتلميذ ‪....................................................................................... :‬ـ‬
‫المؤسسة التي تابع فيها دروسه في السنة الماضية‪................................................................. :‬ـ‬
‫‪..........................................................................................................................‬‬

‫ال ‪‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نعم ‪‬‬ ‫معيد ‪:‬‬ ‫تاريخ الدخول الى الثانوية‪........................... :‬‬

‫في حالة نعم القسم المعاد‪............................................................................................. :‬ـ‬

‫عدد االخوة‪ .................................... :‬و االخوات ‪.........................................................‬ـ‬
‫اسم االب‪ ...........................:‬الوظيفة‪ .........................:‬الهاتف النقال ‪................................‬ـ‬
‫اسم و لقب االم‪...........................:‬ـ الوظيفة‪ ...................:‬الهاتف النقال ‪................................‬‬
‫رقم الهاتف الثابت ‪................................................................................................... :‬‬
‫العنوان الكامل لالسرة‪................................................................................................:‬ـ‬
‫‪.........................................................................................................................‬‬
‫فصيلة الدم ‪............‬‬ ‫قياس الحذاء ‪............‬ـ‬ ‫قياس الخصر ‪............‬‬
‫رقم جواز السفر‪ ...................‬تاريخ و مكان صدوره‪.................‬تاريخ نهاية الصالحية ‪.................‬ـ‬
‫مالحظة‪ :‬الرجاء التأكد من صحة المعلومات (خاصة رقم هاتف األولياء)‬
‫الدرارية في ‪.........................:‬‬ ‫الكتابة لالسم و اللقب بالالتينية‪:‬‬
‫امضاء الولي ‪ +‬رقمـ بطاقة التعريف‬ ‫حسب شهادة الميالد الرسمية (‪)s12‬‬
 ‫‪Nom............................. .................‬‬
‫‪Prénom............................................‬‬

‫الجمهورية الجزائرية الديموقراطية الشعبية‬

‫السنة الدراسية‪20......../20....... :‬‬ ‫وزارة الشباب و الرياضة‬

‫الثانوية الرياضية الوطنية‪ -‬الدرارية‪-‬‬

‫تصريـــــح أبــــــــوي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد(ة) ‪..............................................................................‬‬

‫تاريخ و مكان الميالد‪................................................................................... :‬‬
‫أصرح أن ابني(ابنتي) ‪...................................................................................‬‬
‫العمر‪......................................................................................................:‬‬
‫ال يعانــــــي مــــن خلــــــــلـ ذهنـــــــيـ أو فقــــــــــــــدان الوعــــــــــــيـ أو أي مـــــــــــرضـ‬
‫مزمـــــــــن خطيــــــــــــــر‪.‬‬

‫الدرارية في ‪.........................:‬‬

‫امضــــــاء الولـــــــي‬ ‫مصادقــــــــة البلديـــــــــة‬