‫الجمهورية التونسية‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫‪........................‬‬
‫(*)‬ ‫مطلب في تأجيل الترسـيم‬
‫‪/__/__/__/__/ - /__/__/__/__/‬‬

‫صحي‬ ‫شخصي‬ ‫سبب طلب التأجيل(**)‪:‬‬

‫التعريف بالطالب‬

‫‪/__/__/__/__/__/__/__/__/‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪:‬‬

‫رقم جواز السفر بالنسبة إلى الطالب األجنبي‪:‬‬
‫‪/__/__/__/__/__/__/__/__/‬‬

‫االسم ‪...............................................:‬اللقب ‪.......................................................... :‬‬

‫تاريخ الوالدة ‪................................. :‬مكانها‪..........................‬والية مكان‬
‫الوالدة‪........................‬‬
‫العنــوان القار‪.......................................................................................................... :‬‬
‫المدينة‪..................................................... :‬الترقيم البريدي‪............................................ :‬‬
‫البكالوريا‬

‫‪18-2.1.29-05‬‬
‫سنة الحصول‬
‫‪:.................................‬عليها‪.............:‬الشعبة‪......................................:‬الدورة‬
‫الدراسات الجامعية السابقة‬
‫السنة‬
‫النتيجة‬ ‫الشعبة‬ ‫سنة الدراسة‬ ‫المؤسسة‬ ‫الجامعية‬
‫……‪……/‬‬
‫……‪……/‬‬
‫……‪……/‬‬
‫……‪……/‬‬
‫……‪……/‬‬
‫……‪……/‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سبق االنتفاع بتأجيل الترسيم ألسباب شخصية (**)‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سبق االنتفاع بتأجيل الترسيم ألسباب صحية (**) ‪:‬‬
‫إنـي الممضي أسفله أشهد بصحة المعلومات‬
‫المبينة أعاله‬
‫‪...............‬في‪..............‬‬
‫إمضاء الطالب(ة)‬

‫‪----------------------------------‬‬
‫هذا‬
‫(*) انظر ظهر ْ‬
‫(**) ضع عالمة ْْ(ْ×) في الخانة المناسبة‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫عنوان الجامعة ‪ -‬رقم الهاتف ‪ -‬رقم الفاكس ‪ -‬العنوان اإللكتروني‪.‬‬
 ‫قرار اإلدارة‬ ‫قـــــرار اللـجنـة الطبية عند االقتضاء‬

‫…………… في ……………‬
‫…………… في ……………‬
‫اإلمضاء و الختم‬
‫اإلمضاء و الختم‬

‫‪--------------------------------------‬‬
‫الوثائق المطلوبة ‪:‬‬
‫‪ -‬ملف طبي سري (بالنسبة لتأجيل الترسيم ألسباب صحية)‪.‬‬

‫هام‪ - :‬في صورة الحصول على الموافقة على تأجيل الترسيم فإن ذلك يكون للسنة الجامعية المعنية فقط‪.‬‬
‫‪ -‬يستظهر المعني باألمر في مفتتح السنة الجامعية الموالية بشهادة تثبت شفاءه من المرض إن كان التأجيل ألسباب‬
‫صحية‪.‬‬